Приложение N 4
к Порядку
(образец)
Управление
федерального казначейства
Министерства финансов
Российской Федерации
по ______________________
от _______________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(й) по адресу
_________________________
паспорт серия _____ N ___
выдан ___________________
"__" ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить причитающиеся мне денежные средства в сумме __________________________________________________________________ (прописью) по исполнительному документу, выданному _________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) от "__" _____________ N _____ на мой счет N ___________________________________________________, открытый в отделении N ___________________________________________ Сберегательного банка Российской Федерации. Дата, Подпись