Сведения о руководителе страховой медицинской организации и его заместителях (к заявлению о выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования)

Редакция от 14.10.2005 — Документ не действует

Приложение N 3
к Правилам,
утв. Постановлением Правительства РФ
от 29.03.94 N 251
(ред. от 14.10.2005)

 
                             СПРАВКА
 
Ф.И.О.____________________________________________________________
Занимаемая должность______________________________________________
Год рождения______________________________________________________
Место рождения____________________________________________________
Образование_______________________________________________________
Окончил (когда, что)______________________________________________
Специальность по образованию______________________________________
Ученая степень, ученое звание_____________________________________
__________________________________________________________________
Повышение квалификации (где, когда)_______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
                         Работа в прошлом
__________________________________________________________________
            (указать годы, должность и место работы)
 
Подпись руководителя страховой
       медицинской организации
 
    _______________ М.П.