Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты для граждан Российской Федерации, не имеющих подтвержденного регистрацией места жительства

Редакция от 17.12.2009 — Документ не действует

Приложение N 2
к Порядку,
утв. Приказом Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294
(ред. от 17.12.2009) 

                                                         (образец)
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)
 
                ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
                         ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
 
__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)
 
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный  гражданин,  лицо  без
гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
       (указывается почтовый адрес места жительства, места
                           пребывания,
__________________________________________________________________
                     фактического проживания)
__________________________________________________________________
 
Наименование документа, 
удостоверяющего личность 
              
Дата выдачи 
         
Номер документа 
 
 
Дата рождения 
 
Кем выдан 
 
 
Место рождения 
 
 
3. Сведения  о   законном  представителе  несовершеннолетнего  или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
                     (Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
       (почтовый адрес места жительства, места пребывания,
                 фактического проживания, телефон)
 
Наименование документа, 
удостоверяющего личность 
законного представителя 
          
Дата выдачи 
           
Номер документа 
 
 
Дата рождения 
 
Кем выдан 
 
 
Место рождения 
 
 
 
Наименование документа, 
подтверждающего полномочия 
законного представителя 
                                
Номер документа 
 
 
Дата выдачи 
 
Кем выдан 
 
 
В том случае  если законным  представителем  является  юридическое
лицо,   то   дополнительно   указываются   банковские    реквизиты
учреждения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ________________________________________________
                      (указать категорию лица, имеющего право
                         на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________
                                       (указываются статьи, дата
                                          и N соответствующего
                                           Федерального закона)
4.2. по категории ________________________________________________
                     (указать категорию лица, имеющего право на
                            ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________
                                       (указываются статьи, дата
                                           и N соответствующего
                                           Федерального закона)
 
                                    
 
 
 
 
 
 
 
  Дата 
Подпись заявителя 
 
 
          Данные, указанные в заявлении, 
                 соответствуют 
      документу, удостоверяющему личность 
Подпись специалиста 
 
 
 
       К заявлению прилагаю следующие документы: 
                       Перечень 
1. ____________________________________________ шт. 
2. ____________________________________________ шт. 
3. ____________________________________________ шт. 
 
5. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также  об обстоятельствах,
влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
 
                       Расписка-уведомление
 
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
 
Регистрационный 
номер заявления 
               Принял 
Дата приема заявления 
Подпись 
специалиста 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________________________________
                          (линия отреза)
 
                       Расписка-уведомление
 
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
 
Регистрационный 
номер заявления 
Принял 
Дата приема заявления 
Подпись специалиста