Заявление о замене бланка лицензии на осуществление страхования в связи с введением классификации видов страхования

Редакция от 24.01.2005 — Действует

Приложение
к письму
Федеральной службы
страхового надзора
от 24.01.05 N 44-471/02

                             ЗАЯВЛЕНИЕ 
     о замене бланка лицензии на осуществление страхования
      в связи с введением классификации видов страхования 
 
1. _______________________________________________________________
       полное и сокращенное наименование страховой организации,
                             указанное в уставе
2. _______________________________________________________________
              адрес местонахождения, указанный в уставе
3. Регистрационный   номер  по  единому  государственному  реестру
субъектов страхового дела _______________________________________.
4. ______________ 
     телефон
5. _____________
      факс
6. В  соответствии  с пунктом 6 статьи 2 Федерального закона от 10
декабря 2003 г.      N 172-ФЗ   "О внесении изменений и дополнений
в  Закон  Российской  Федерации  "Об организации страхового дела в
Российской  Федерации"  и  признании  утратившими  силу  некоторых
законодательных  актов Российской Федерации" просим заменить бланк
лицензии N________ от_____________ согласно сведениям, указанным в
пункте 7 настоящего Заявления. 
7. Сведения  об  отнесении правил страхования к видам страхования,
предусмотренным  статьей  32.9  Закона  Российской  Федерации  "Об
организации страхового дела в Российской Федерации":
 
    Номер перечня 
видов страхования
и его дата
(сведения из
приложения к лицензии)
N 
п/п
Перечень 
правил
страхования
Виды страхования 
(в соответствии
с классификацией
видов страхования)
 Наименование 
правил
страхования
         1 
 2 
      3 
         4 
Перечень N 1 
от____________.
1 
 
 
2 
 
 
 
 
Перечень N 2 
от ___________.
и т.д.
1 
 
 
2 
 
 
 
 
 
8. Достоверность  сведений,  указанных в Заявлении и прилагаемых к
нему документах, подтверждаю.
9. Список приложенных к Заявлению документов.
1.________________________________________________________________
2.________________________________________________________________
и т.д.____________________________________________________________
 
Дата заполнения Заявления:  "___"_____________        г.
 
Подпись руководителя
страховой организации                            _________________
                                                      (Ф.И.О.)
М.П.