Бюджетная заявка на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами (образец)

Редакция от 01.04.2005 — Документ не действует
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 29.12.2004 N 87
(ред. от 01.04.2005)
БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДОВ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГРАЖДАН НЕОБХОДИМЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ (ОБРАЗЕЦ)
НА __________ МЕСЯЦ 2005 ГОДА
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Наименование показателей
Лимит бюджетных обязательств на квартал (тыс. руб.) *
Численность граждан, проживающих в субъекте Российской Федерации и имеющих право на набор социальных услуг ** (чел.)
Объем средств в расчете на 1 человека в месяц на обеспечение необходимыми лекарственными средствами граждан *** (руб.)
Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4)
1
2
3
4
5
Расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами
 
 
 
 
Исполнительный директор ТФОМС
(подпись)
Главный бухгалтер ТФОМС
(подпись)
М.П.
 
* Доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, предшествующего очередному кварталу.
** Заполняется на основании данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, с учетом изменений регионального сегмента регистра, передаваемых отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации в территориальные фонды ОМС в срок до 10 числа каждого месяца.
*** Определяется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования расчетно на соответствующий квартал исходя из объема субвенций на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами, предусмотренных уведомлением о поквартальном распределении бюджетных ассигнований из федерального бюджета на 2005 год, за исключением средств страхового резерва, данных федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг на соответствующий квартал, и доводится до территориальных фондов ОМС ежеквартально, не позднее 20-го числа месяца, предшествующего очередному кварталу.