УТВЕРЖДЕНА
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г.
N 266
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения В __________________________________________ (наименование органа местного самоуправления ____________________________________________ муниципального образования) Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от ________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, ___________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, ___________________________________________________________________ квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: __________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании ________________________ (права собственности, договора найма, __________________________________________________________________, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 200__ г. по "___" ____________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _____ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ____________ _____ г. N _______ :
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое __________________________________________________ на _____ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости); 6) иные документы: ________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" __________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя ) (расшифровка подписи заявителя) "___" __________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя ) (расшифровка подписи заявителя) "___" __________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя ) (расшифровка подписи заявителя) "___" __________ 200_ г. ___________________ ______________________ (дата) (подпись заявителя ) (расшифровка подписи заявителя)
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). -------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" __________ 200__ г. Входящий номер регистрации заявления _________________________ Выдана расписка в получении документов "___" __________ 200__ г. N _____________ Расписку получил "___" __________ 200__ г. _________________________ (подпись заявителя) ___________________________________ (должность, ___________________________________ _________________________
Ф. И. О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)