Форма 67

"Сведения о предоставлении дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН, финансируемой из федерального бюджета"
Редакция от 06.02.2006 — Документ не действует
ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ РОСЗДРАВУ И РАМН, ФИНАНСИРУЕМОЙ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА,
 
 за
 
 200
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 67 временная
Федеральные специализированные медицинские учреждения:
подведомственные Росздраву - в Росздрав;
подведомственные РАМН - в РАМН.
За 6 и 9 мес.
- не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития
России и РАМН
от _______ N ________
Росздрав и РАМН (сводный отчет) - в Минздравсоцразвития России
За 6 и 9 мес. - не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год - не позднее 10 февраля
 
Полугодовая, за 9
мес., годовая *
 
(подчеркнуть)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятельности по ОКДП
отрасли по ОКОНХ
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
 
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполняется нарастающим итогом.
Выполненные за счет средств федерального бюджета объемы дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
Наименование субъекта Российской Федерации, населению которого оказана дорогостоящая медицинская помощь
Код территории по ОКАТО
Наименование вида дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
Код вида *
Число выполненных квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи
всего
в т.ч. детям
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего:
 
 
 
 
 
"
 
 "
 
 2005 г.
Руководитель учреждения
 
 
 подпись, печать
(фамилия, телефон исполнителя)
 
* Проставляется в соответствии с Приложением N 1 настоящего Приказа "Перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению Российской Федерации за счет средств федерального бюджета на 2005 год в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Росздраву и РАМН".