Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний

Редакция от 18.04.2005 — Действует

Приложение 1

                                  В   территориальное   управление
                                  Федеральной  службы  по  надзору
                                  в сфере защиты прав потребителей
                                  и благополучия человека ________
                                  ________________________________
                                  ________________________________
 
               ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
 
Регистрационный номер ______________ от "__" ___________ 200_ года
Заявитель ________________________________________________________
                   (для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
  организационно-правовая форма, место нахождения (включая места
__________________________________________________________________
 нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
   используемых для осуществления лицензируемой деятельности);
__________________________________________________________________
  (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
   место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
         место осуществления лицензируемой деятельности)
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
                                                 (наименование
__________________________________________________________________
 лицензируемой деятельности с указанием патогенных биологических
__________________________________________________________________
     агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их
__________________________________________________________________
           патогенности, виды проводимых исследований)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Опись   представляемых   для   получения   лицензии     документов
на __ листах в __ экземплярах прилагается.
 
Дата "__" ______________ 200_ г.
 
Подпись __________________/______________________________________/
                                      (Ф.И.О., должность)