Форма информационной выписки об исполнении налоговых обязательств перед бюджетом

(Форма по КНД 1182034)
Редакция от 04.03.2010 — Документ не действует
Приложение 4
к Методическим рекомендациям
Форма информационной выписки
об исполнении налоговых обязательств перед бюджетом
Форма по КНД
1182034
Информационная выписка N
 
об исполнении налоговых обязательств перед бюджетом
с
 
 20
 
 г. по
 
 20
 
 г.
Налогоплательщика:
 
(полное наименование организации/
 
Фамилия имя, отчество физического лица)
 
выдано:
 
код
 
 
 
(наименование налогового органа и его код)
ИНН физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по месту нахождения организации
 
Юридический адрес организации
(адрес места жительства физического лица):
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
Субъект Российской Федерации
 
 код
 
 
Район
Город
 
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
 
Проспект (улица, переулок и т.д.)
 
 
 корпуса
Номер дома (владения) (строения) офиса (квартиры)
 
Дата заявления налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
цифрами:
день,
 месяц,
год
Выписка сформирована
 
 
 
 
 
 
 
 
цифрами:
день,
 месяц,
год
 
(Ф.И.О. инспектора, сформировавшего выписку)
код
 
 
 
 
 
телефон
 
 
 
 
 
 
 
факс
 
 
 
 
 
 
Страница N
0
2
1182034
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код бюджетной классификации
 
 
 
 
 
 
 
Код причины постановки на учет (КПП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код ОКАТО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел I
(руб.)
Наименование
Код строки
Итоговые данные за период с начала года
 
 
 
Сальдо расчетов (недоимка) на 01.01. г.
040
 
Сальдо расчетов (переплата) на 01.01. г.
050
 
Начисления (начислено, доначислено)
060
 
Начисления к уменьшению
070
 
Поступления (фактически поступило)
080
 
Поступления (возмещено)
090
 
Сальдо расчетов (недоимка) на последнюю дату
100
 
Сальдо расчетов (переплата) на последнюю дату
110
 
Сальдо процентов за пользование бюджетными средствами (остаток не уплаченных, не перечисленных сумм процентов) на 01.01. г.
120
 
Проценты за пользование бюджетными средствами (начислено (+))
130
 
Проценты за пользование бюджетными средствами (уменьшено (-))
140
 
Проценты за пользование бюджетными средствами (уплачено, поступило (+))
150
 
Проценты за пользование бюджетными средствами (возмещено (-))
160
 
Страница N
0
3
1182034
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб.)
Наименование
Код строки
Итоговые данные за период с начала года
1
2
3
Сальдо процентов за пользование бюджетными средствами (остаток не уплаченных, не перечисленных сумм процентов) на последнюю дату
170
 
Сальдо расчетов по начислению пеней (остаток не уплаченных, не перечисленных пеней) на 01.01. г.
180
 
Расчеты по начислению пеней (начислено (+))
190
 
Расчеты по начислению пеней (уменьшено (-))
200
 
Расчеты по начислению пеней (поступило (+))
210
 
Расчеты по начислению пеней (возмещено (-))
220
 
Сальдо расчетов по начислению пеней (остаток не уплаченных, не перечисленных пеней) на последнюю дату
230
 
Сальдо расчетов по уплате налоговых санкций (остаток не уплаченных, не перечисленных налоговых санкций) на 01.01. г.
240
 
Расчеты по уплате налоговых санкций (начислено (+))
250
 
Расчеты по уплате налоговых санкций (начислено (-))
260
 
Расчеты по уплате налоговых санкций (начислено (+))
270
 
Расчеты по уплате налоговых санкций (начислено (-))
280
 
Сальдо расчетов по уплате налоговых санкций (остаток не уплаченных, не перечисленных налоговых санкций) на последнюю дату
290
 
Страница N
0
4
1182034
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб.)
Наименование
Код строки
Итоговые данные за период с начала года
1
2
3
Отсрочено:
 
 
Вид отсрочки
300
 
Основание
310
 
Сумма
320
 
Дата завершения отсрочки
330
 
Рассрочено:
 
 
Вид рассрочки
340
 
Основание
350
 
Сумма
360
 
Дата завершения рассрочки
370
 
Приостановлено к взысканию:
 
 
Основание
380
 
Дата завершения
390
 
Реструктурировано:
 
 
Решение
400
 
Сумма
410
 
Остаток непогашенной задолженности
420
 
в том числе:
430
 
Налог
 
 
Пени
440
 
Штраф
450