Заявка на проведение обязательной сертификации средства связи

Редакция от 07.06.2005 — Действует

Приложение
к Приказу Министерства
информационных технологий
и связи Российской Федерации
от 7 июня 2005 г. N 65 

                                 В _______________________________
                                        (наименование органа
                                          по сертификации)
                                 _________________________________
                                  (адрес места нахождения органа
                                         по сертификации)
 
                              ЗАЯВКА
      НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СЕРТИФИКАЦИИ СРЕДСТВА СВЯЗИ
 
1. Заявитель _____________________________________________________
                  (полное наименование заявителя и адрес места
                                 нахождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
                     (должность, Ф.И.О. руководителя)
просит провести сертификацию _____________________________________
                                 (наименование средства связи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
изготовленного ___________________________________________________
                    (наименование изготовителя средства связи,
__________________________________________________________________
                     адрес места нахождения)
на предприятии (заводе) __________________________________________
                               (наименование предприятия
__________________________________________________________________
 (завода) - изготовителя средства связи, адрес места нахождения)
на    соответствие    установленным    требованиям    по  правилам
организации  и  проведения  работ  по  обязательному подтверждению
соответствия средств связи.
2. Заявитель является:
 
 
Изготовителем
 
 
Продавцом
 
 
Лицом, обеспечивающим на   
основании договора с       
изготовителем соответствие 
поставляемых средств связи 
установленным требованиям  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Контактная информация:
                почтовый адрес: __________________________________
                телефон: _________________________________________
                факс: ____________________________________________
                e-mail: __________________________________________
4. К Заявке прилагаются ________ Приложений всего на _____ листах.
5. Заявитель обязуется выполнять правила организации и  проведения
работ по обязательному подтверждению соответствия средств связи.
 
"__" ___________ 200_ г.     _____________  ______________________
                               (подпись)    (Ф.И.О. руководителя)
 
                                         М.П.