Заявление о предоставление лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Редакция от 26.07.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
 от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
 На предоставление лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
 
 На предоставление приложения к лицензии N
 
 ,
(регистрационный)
выданной
 
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с
 
 по
 
Заявитель
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
 
2.
Сокращенное наименование *
 
3.
Фирменное наименование *
 
4.
Место нахождения юридического лица;
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
 
5.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
 
6.
Адреса мест осуществления деятельности, телефон
1.
2.
3.
7.
ОГРН
 
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
 Выдан
 
 
орган, выдавший документ
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
N
 
 
9.
ИНН
 
10.
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
 Код подразделения
 
 
Адрес налоговой инспекции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан
 
 
 
 орган, выдавший документ
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.
Контактный телефон, факс
 
13.
Адрес электронной почты
 
 
* Нужное указать.
в лице
 
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
 
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя
 
(ФИО, подпись)
"
 
 "
 
 200
 
 г. М.П.