Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Редакция от 04.08.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность, регистрационный N _________,
выданного
 
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
 
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
 
* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя
 
* изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
 
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
 
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 
 
 
Заявитель:
 
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности)
 
 
 
 
 
2
Сокращенное наименование *
 
 
 
 
 
 
3
Фирменное наименование *
 
 
 
 
 
4
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
5
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте
 
1. Адрес:
 
 
1. Адрес:
 
 
Основание использования:
 
Основание использования:
 
 
 
 
 
 
Вид обособленного объекта
 
Основание изменения:
 
 
 
 
 
 
 
Виды работ, осуществляемых на объекте
 
2.
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
2.
 
5.
 
 
3.
 
 
 
4.
 
 
 
5.
 
 
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
7
ОГРН
 
 
 
 
 
 
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
 
Выдан
 
 
 
Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
(орган, выдавший документ)
 
 
Дата выдачи
 
 
Дата выдачи
 
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
ИНН
 
 
 
 
 
 
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
 
Код подразделения
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес налоговой инспекции
 
Адрес налоговой инспекции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
 
Выдан
 
 
Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
(орган, выдавший документ)
 
 
Дата выдачи
 
 
Дата выдачи
 
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
ГРН
 
 
 
13
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре
 
Выдан
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
Оформлено " "
 
 
г.
 
Утверждено
 
 
Номер решения
 
 
 
15
Контактный телефон, факс 
 
 
 
 
 
 
16
Адрес электронной почты 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужное указать.
в лице
 
,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
 
,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.