Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ (для юридического лица)

Редакция от 04.08.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
(* указать разрешенные виды работ)
 
* разработка __ * хранение __ * распределение
 
* производство __ * перевозка __ * приобретение
 
* изготовление __ * отпуск __ * использование
 
* переработка __ * реализация __ * уничтожение
регистрационный N
 
, выданного
 
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
 
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
 
* изменением наименования юридического лица
 
* изменением места нахождения юридического лица
 
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
 
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель:
 
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
 
 
 
 
 
2
Сокращенное наименование *
 
 
 
 
 
 
3
Фирменное наименование *
 
 
 
 
 
4
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
5
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)
 
1. Адрес:
 
 
1. Адрес:
 
 
Основание использования:
 
Основание использования:
 
 
 
 
 
 
Вид обособленного объекта:
 
Основание изменения:
 
 
 
 
 
 
2.
 
2.
 
 
3.
 
3.
 
 
4.
 
4.
 
 
5.
 
5.
 
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
7
ОГРН
 
 
 
 
 
 
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ)
 
Выдан
 
 
Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
(орган, выдавший документ)
 
 
Дата выдачи
 
 
Дата выдачи
 
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
 
 
 
 
9
ИНН
 
 
 
 
 
 
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
 
Код подразделения
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес налоговой инспекции
 
Адрес налоговой инспекции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
 
Выдан
 
 
Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
(орган, выдавший документ)
 
 
Дата выдачи
 
 
Дата выдачи
 
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
ГРН
 
 
 
13
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
 
Выдан
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
Оформлено " "
 
 
г.
 
Утверждено
 
 
Номер решения
 
 
 
15
Контактный телефон, факс 
 
 
 
 
 
 
16
Адрес электронной почты 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужное указать.
в лице
 
,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании
 
,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.