Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Редакция от 04.08.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
 от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, N ______,
выданного
 
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
 
 * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
 
 * изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя
 
 * изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
 
 * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
 
 * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 
 
 
Заявитель:
 
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности)
 
 
 
 
 
2
Сокращенное наименование *
 
 
 
 
 
 
3
Фирменное наименование *
 
 
 
 
 
4
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (для медицинской деятельности) (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
5
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)
 
 1. Адрес:
 
 
 1. Адрес:
 
 
 Основание использования:
 
 Основание использования:
 
 
 
 
 
 
2.
 
Основание изменения:
 
 
 3.
 
 
 
 
 4.
 
2.
 
 
 5.
 
 3.
 
 
 
 
 
 
 4.
 
 
 
 
 
 
 5.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
7
ОГРН
 
 
 
 
 
 
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
 
 Выдан
 
 
 Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
 (орган, выдавший документ)
 
 
 Дата выдачи
 
 
 Дата выдачи
 
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
9
ИНН
 
 
 
 
 
 
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
 
Код подразделения
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
 
 
 
 
 
 Адрес налоговой инспекции
 
 Адрес налоговой инспекции
 
 
 Выдан
 
 
 Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
 (орган, выдавший документ)
 
 
 Дата выдачи
 
 
 Дата выдачи
 
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
 
 Выдан
 
 
 Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
 (орган, выдавший документ)
 
 
 Дата выдачи
 
 
 Дата выдачи
 
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
ГРН
 
 
 
13
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре
 Выдан
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
14
Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
 
Выдан
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
 Оформлено " "
 
 
 г.
 
Утверждено
 
 
Номер решения
 
 
 
 
 
16
Контактный телефон, факс 
 
 
 
 
 
 
17
Адрес электронной почты 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужное указать.
в лице
 
 ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании
 
 ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.