Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Редакция от 04.08.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
 от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств регистрационный N _________,
выданного
 
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
 
 * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
 
 * изменением наименования юридического лица
 
 * изменением места нахождения юридического лица
 
 * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
 
 * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
 
 
 
 
* Нужное указать.
Организация-заявитель:
 
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате
Сведения о правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
 
 
 
 
 
2
Сокращенное наименование *
 
 
 
 
 
 
3
Фирменное наименование *
 
 
 
 
 
4
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
5
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)
 
 1. Адрес:
 
 
 1. Адрес:
 
 
 Основание использования:
 
 Основание использования:
 
 
 
 
 
 
 Вид обособленного объекта:
 
Основание изменения:
 
 
 
 
 
 
 Виды работ, осуществляемых на объекте:
 
2.
 
 
 
 3.
 
 
 
 
 4.
 
 
2.
 
 5.
 
 
 3.
 
 
 
 4.
 
 
 
5.
 
 
6
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
 
 
 
 
 
 
7
ОГРН
 
 
 
 
 
 
8
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ)
 
 Выдан
 
 
 Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
 (орган, выдавший документ)
 
 
 Дата выдачи
 
 
 Дата выдачи
 
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
9
ИНН
 
 
 
 
 
 
10
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
 
Код подразделения
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
 
 
 
 
 
 Адрес налоговой инспекции
 
 Адрес налоговой инспекции
 
 
 Выдан
 
 
 Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
 (орган, выдавший документ)
 
 
 Дата выдачи
 
 
 Дата выдачи
 
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
 
 Выдан
 
 
 Выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
 (орган, выдавший документ)
 
 
 Дата выдачи
 
 
 Дата выдачи
 
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12
ГРН
 
 
 
13
Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре
 Выдан
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)
 Оформлено " "
 
 
 г.
 
Утверждено
 
 
Номер решения
 
 
 
 
 
15
Контактный телефон, факс 
 
 
 
 
 
 
16
Адрес электронной почты 
 
 
 
 
 
 
 
* Если таковые имеются.
в лице
 
 ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании
 
 ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.