Характеристика объекта лицензирования

Редакция от 27.07.2005 — Действует
Приложение N 1
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ЗАЯВИТЕЛЬ
 
(наименование юридического лица)
АДРЕС
 
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади
 
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель
 
Характеристика здания
 
(этаж, наличие отдельного входа)
Описание
Помещения аптечного склада
Административно-бытовые и прочие
Приемно-распако-вочная
Экспе-диция
Помещения для хранения ЛС
Кабинет заведующего
при комнат-ной темпе-ратуре
При особом температурном режиме
Списка ПККН
Огне- и взрыво-опасных
Лек. раст. сырья
Иных групп
t (2 - 8 гр. С)
t (12 - 15 гр. С)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Расположение в здании *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Площадь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Освещение
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отопление
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пол *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стены *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Потолки *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Холодильная камера/ Кондиционер *
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Шкафы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стеллажи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Поддоны
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Термометры/ Гигрометры
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Средства малой механизации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Соблюдение сохранности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ФИО руководителя объекта
 
Телефон телефакс
 
Занимаемая площадь: общая
 
В том числе: полезная складская
 
Численность работников (общая):
 
В том числе сертифицированных провизоров
 
 фармацевтов
 
МП
ФИО и подпись руководителя
 
* Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов.
* Указать отделочный материал.
* Указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации.
Характеристика объекта лицензирования
Описание
Помещения аптечного учреждения/предприятия
Торговый зал
Для хра-нения лекар-ственных средств
Для хра-нения иных групп
Для хранения препаратов Списка ПККН
ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПОМЕЩЕНИЯ
Административно- бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего)
Ассистентская
Дистилля-ционная
Асепти-ческая
Стерили-зационная
Моечная
Другие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Расположение в здании
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Площадь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Освещение
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отопление
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Канализация
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Водоснабжение
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вентиляция
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пол
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стены
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Потолки
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Холодильное оборудование
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Шкафы
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стеллажи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Поддоны
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Термометры/ Гигрометры
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Средства малой механизации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Соблюдение сохранности
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ФИО руководителя объекта
 
Телефон
 
 телефакс
Занимаемая площадь: общая
 
Численность работников (общая):
 
В том числе сертифицированных провизоров
 
 фармацевтов
 
МП
ФИО и подпись руководителя
 
* Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов.
* Указать отделочный материал.
* Указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации.
Регистрационный номер:
 
 от
 
(заполняется лицензирующим органом)