Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Редакция от 27.07.2005 — Действует
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель
1.
Полное наименование
 
2.
Сокращенное наименование *
 
3.
Фирменное наименование *
 
4.
Организационно-правовая форма
 
5.
Место нахождения
 
6.
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
 
7.
Адреса мест осуществления деятельности
1.
 
2.
 
3.
8.
ОГРН
 
9.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
Выдан
 
 
орган, выдавший документ
 
Дата выдачи
 
 
Бланк: серия
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10.
ИНН
 
11.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан
 
 
 
орган, выдавший документ
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
 серия
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в лице
 
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании
 
 , просит предоставить (переоформить) лицензию
(копию лицензии) на осуществление медицинской деятельности согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя
 
Должность, Ф.И.О., подпись
"__" ______________ 200_ г. М.П.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Заполнять в случае, если имеется.