Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ (для юридического лица)

Редакция от 27.07.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
 
* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
 
* На обособленное подразделение, лицензия
N
 
, предоставленная
 
регистрационный
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с
 
по
 
 
* На расширение видов деятельности по лицензии
N
 
, предоставленной
 
регистрационный
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с
 
по
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* на:
разработку
 
хранение
 
распределение
 
производство
 
перевозки
 
приобретение
 
изготовление
 
отпуск
 
использование
 
переработку
 
реализацию
 
уничтожение
 
Заявитель:
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
 
2.
Сокращенное наименование *
 
3.
Фирменное наименование *
 
4.
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
 
5.
Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
 
6.
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
1.
2.
3.
7.
Основной государственный регистрационный номер
 
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
Выдан
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
серия
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.
ИНН
 
10.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
серия
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11.
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
 
 
Адрес налоговой инспекции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.
Контактный телефон, факс
 
13.
Адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужное указать.
в лице
 
,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании
 
,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.