Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование) (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Редакция от 27.07.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
 от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 
 * О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)
 
 * На обособленное подразделение, лицензия
N
 , предоставленной
 
регистрационный (наименование лицензирующего органа)
срок действия с
 
 по
 
 
 * На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии
N
 
 , предоставленная
 
регистрационный (наименование лицензирующего органа)
срок действия с
 
 по
 
Заявитель
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
 
 
 
ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
 
 
2.
Сокращенное наименование *
 
 
3.
Фирменное наименование *
 
 
4.
Место нахождения юридического лица;
 
 
 
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
 
 
5.
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
 
 
6.
Вид обособленного объекта
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Виды работ, осуществляемые на объекте
 
 
* Аптека
 
 
 
* розничная торговля
 
лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* розничная торговля
 
лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* с правом
 
 
изготовления лекарственных средств
 
 
* Аптечный пункт
 
 
 
* розничная торговля
 
лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств
 
 
 
* розничная торговля
 
 
лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
 
 
* Аптека ЛПУ
 
 
 
* с правом
 
изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* с правом
 
изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* без права
 
изготовления лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* без права
 
изготовления лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* Аптечный магазин
 
 
 
* Аптечный склад
 
 
 
* розничная
 
торговля лекарственными средствами
 
 
 
* оптовая торговля
 
лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
 
 
 
* оптовая торговля
 
лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
7.
ОГРН
 
 
8.
Данные документа, подтверж-дающего факт внесения сведе-ний о юридическом лице или ин-дивидуальном предпринимате-ле в Единый государственный реестр
Выдан
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
 серия
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.
ИНН
 
 
10.
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
 
 
 
 
 
Адрес налоговой инспекции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан
 
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
 серия
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.
Контактный телефон, факс
 
 
13.
Адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужное указать.
в лице
 
 ,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании
 
 ,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.
Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН