Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств

Редакция от 27.07.2005 — Действует
Регистрационный номер:
 
от
 
(заполняется лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
* О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
* Об оформлении приложения к лицензии на производство лекарственных средств
N
 
, предоставленной
 
регистрационный
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с
 
по
 
Организация-заявитель:
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
 
2.
Сокращенное наименование **
 
3.
Фирменное наименование **
 
4.
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
 
5.
Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
 
6.
Адреса мест осуществления деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)
1.
2.
3.
7.
ОГРН
 
8.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ)
Выдан
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
серия
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9.
ИНН
 
10.
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
Код подразделения
 
 
Адрес налоговой инспекции
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан
 
 
 
(орган, выдавший документ)
 
Дата выдачи
 
 
Бланк:
серия
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12.
Контактный телефон, факс
 
13.
Адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Нужное указать.
** Если таковые имеются.
в лице
 
,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании
 
,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит:
- предоставить лицензию на производство лекарственных средств;
- оформить приложение (приложения) к действующей лицензии.
(нужное указать)
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя
 
ФИО, подпись
М.П.