Заявление о выплате единовременного пособия в случае гибели (смерти) военнослужащего

Редакция от 06.07.2011 — Документ не действует

Приложение N 2
к пункту 6 (подпункту 6.1)
Инструкции,
утвержденной Приказом
ФСО России
от 10 августа 2005 г. N 297
(в ред. Приказа ФСО РФ
от 06.07.2011 N 367)

                                        __________________________
                                         (наименование должности
                                         начальника (руководителя)
                                              подразделения
                                            федерального органа
                                          государственной охраны)
                                        ___________  _____________
                                         (воинское     (фамилия,
                                           звание)      инициалы)
                                        От
                                        __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                        __________________________
                                        __________________________
                                        проживающ__ по адресу: ___
                                        __________________________
                                        удостоверение личности
                                        (паспорт)
                                        серия ___ N _____________,
                                        выданное
                                        __________________________
                                           (кем и когда выдано)
                                        телефоны: служебный ______
                                                  домашний _______
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
    Прошу  выплатить мне единовременное пособие  в связи с гибелью
(смертью) ________________________________________________________
               (указываются родственное отношение к погибшему
                  (умершему), его фамилия, имя, отчество)
    Выплату прошу произвести через _______________________________
                                      (указываются номер счета,
__________________________________________________________________
       наименование отделения (филиала) банка на территории
           Российской Федерации и его полные реквизиты)
    Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _____
__________________________________________________________________
                       (получал, не получал)
    Одновременно сообщаю, что у __________________________________
                                  (фамилия и инициалы погибшего
                                            (умершего))
имеются другие члены семьи, проживающие __________________________
                                          (указываются супруг(а),
                                          дети (с указанием года
                                                 рождения),
__________________________________________________________________
             родители погибшего (умершего) либо другие
                 выгодоприобретатели и их адреса)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
       (указываются документы, определенные подпунктом 6.1
                       настоящей Инструкции)
__________________________________________________________________
 
"__" ___________ ____ г.               ___________________________
       (дата)                              (подпись заявителя)