Приложение N 2
к пункту 6 (подпункту 6.1)
Инструкции,
утвержденной Приказом
ФСО России
от 10 августа 2005 г. N 297
(в ред. Приказа ФСО РФ
от 06.07.2011 N 367)
__________________________ (наименование должности начальника (руководителя) подразделения федерального органа государственной охраны) ___________ _____________ (воинское (фамилия, звание) инициалы) От __________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________ __________________________ проживающ__ по адресу: ___ __________________________ удостоверение личности (паспорт) серия ___ N _____________, выданное __________________________ (кем и когда выдано) телефоны: служебный ______ домашний _______ ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ________________________________________________________ (указываются родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указываются номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
Российской Федерации и его полные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _____ __________________________________________________________________ (получал, не получал)
Одновременно сообщаю, что у __________________________________ (фамилия и инициалы погибшего (умершего)) имеются другие члены семьи, проживающие __________________________ (указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения), __________________________________________________________________ родители погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктом 6.1
настоящей Инструкции)
__________________________________________________________________
"__" ___________ ____ г. ___________________________
(дата) (подпись заявителя)