Сведения о поступлении и расходовании средств политической партии, регионального отделения политической партии, иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии

Редакция от 28.09.2005 — Документ не действует
УТВЕРЖДЕНЫ
Постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации
от 28 сентября 2005 г. N 153/1025-4
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ, РЕГИОНАЛЬНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ, ИНОГО ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО СТРУКТУРНОГО ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ
 
(полное и сокращенное наименование политической партии, регионального отделения политической партии, иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии)
за
 
20
 
года представляются ежеквартально не позднее чем через 30 дней до дня окончания квартала
(указывается год, за который
представляются сведения)
Представляется в:
 
 
(наименование избирательной комиссии) (код субъекта РФ)
ИНН
 
/ КПП
 
политической партии, регионального отделения политической партии,
иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии.
Номер свидетельства о государственной регистрации
 
, дата
 
.
Сведения о месте нахождения политической партии, регионального отделения политической партии, иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии
Адрес, указанный в документе о предоставлении юридического адреса:
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
Субъект Российской Федерации
Код
 
 
Район
 
Город
 
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
Номер дома (владения)
 
Номер корпуса (строения)
 
Номер квартиры (офиса)
 
В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего исполнительного органа:
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 
Субъект Российской Федерации
Код
 
 
Район
 
Город
 
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
 
Улица (проспект, переулок и т.д.)
 
Номер дома (владения)
 
Номер корпуса (строения)
 
Номер квартиры (офиса)
 
Сведения составлены на
 
страницах.
Страница 2
Сведения об уполномоченном лице, назначаемом в соответствии с уставом политической партии ответственным за осуществление финансовой деятельности политической партии, регионального отделения политической партии, иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии:
Фамилия ___________________, имя ___________, отчество __________.
 
, имя
 
, отчество
 
.
Должность по основному месту работы
 
 
.
Номер решения о возложении полномочий ______, дата ______________.
 
, дата
 
Контактный телефон
 
.
Сведения о Главном бухгалтере (бухгалтере)
Фамилия ___________________, имя ___________, отчество __________.
 
, имя
 
, отчество
 
.
Номер решения о возложении полномочий ______, дата ______________.
 
, дата
 
Контактный телефон
 
.
Достоверность и полноту сведений подтверждаю:
Уполномоченное лицо политической партии, регионального отделения, иного зарегистрированного структурного подразделения политической партии
Подпись
 
дата
 
20
 
года
Главный бухгалтер (бухгалтер)
Подпись
 
дата
 
20
 
года
МП
 
Информация о представлении сведений
 
 
Информация о проверке
 
 
Сведения представлены
 
.
 
. 20 г.
 
 
Проверка проведена
 
 
на
 
страницах
 
 
Нарушения
 
 
 
Зарегистрировано. Входящий N
 
 
 
(выявлены, не выявлены)
 
 
 
 
 
 
Дата проверки: __.__.20__ г.
 
.
 
. 20
 
г.
 
 
(фамилия, инициалы) (подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, инициалы члена избирательной комиссии)
 
(подпись)
 
Страница 3
Сведения о поступлении и расходовании средств
N п/п
Источник поступления средств и виды расходов
Код строки
Сумма, руб.
Примечание
1
2
3
4
5
1
Остаток на начало отчетного года
010
 
 
2
Поступило в виде денежных средств на осуществление уставной деятельности, всего
 
 
 
 
(стр. 020 = стр. 030 + стр. 040 + стр. 050 + стр. 140 + стр. 150 + стр. 160 + стр. 170 + стр. 180)
020
 
 
 
в том числе
2.1
Вступительные и членские взносы
030
 
 
2.2
Средства федерального бюджета
040
 
 
2.3
Пожертвования, всего
 
 
 
 
(стр. 050 = стр. 060 + стр. 100)
050
 
 
 
из них
2.3.1
Поступившие в установленном порядке
060
 
 
 
в том числе от
2.3.1.1
юридических лиц
070
 
 
2.3.1.2
физических лиц, всего
080
 
 
 
из них
2.3.1.2.1
внесено физическими лицами в виде наличных денежных средств
090
 
 
2.3.2
Поступившие с нарушением пунктов 2, 3, 5, 6, 8, 9 статьи 30 ФЗ от 11.07.2001 N 95-ФЗ "О политических партиях"
100
 
 
 
в том числе от
2.3.2.1
юридических лиц
110
 
 
2.3.2.2
физических лиц, всего
120
 
 
 
из них
2.3.2.2.1
внесено физическими лицами в виде наличных денежных средств
130
 
 
2.4
Поступления от мероприятий, проводимых политической партией, ее региональными отделениями и иными зарегистрированными структурными подразделениями
140
 
 
2.5
Доходы от предпринимательской деятельности
150
 
 
2.6
Поступления от гражданско-правовых сделок
160
 
 
2.7
Денежные средства, полученные от политической партии, регионального отделения и иного зарегистрированного структурного подразделения
170
 
 
2.8
Другие не запрещенные законом поступления
180
 
 
3
Поступление в виде иного имущества, всего
 
 
 
 
(стр. 190 = стр. 200 + стр. 210 + стр. 280 + стр. 290 + стр. 300)
190
 
 
 
в том числе
3.1
Вступительные и членские взносы
200
 
 
3.2
Пожертвования, всего
 
 
 
 
(стр. 210 = стр. 220 + стр. 250)
210
 
 
 
из них
3.2.1
Поступившие в установленном порядке
220
 
 
 
в том числе от
 
 
 
3.2.1.1
юридических лиц
230
 
 
3.2.1.2
физических лиц, всего
240
 
 
3.2.2
Поступившие с нарушением пунктов 3, 5, 6, 8, 9 статьи 30 ФЗ от 11.07.2001 N 95-ФЗ "О политических партиях"
250
 
 
 
в том числе от
3.2.2.1
юридических лиц
260
 
 
3.2.2.2
физических лиц
270
 
 
3.3
Имущество, полученное от оргкомитета
280
 
 
3.4
Приобретено по гражданско-правовым сделкам
290
 
 
3.5
Другие не запрещенные законом поступления
300
 
 
4
Выбытие иного имущества
310
 
 
5
Возвращено средств, всего (стр. 320 = стр. 330 + стр. 340)
320
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20 г.
Страница 4
N п/п
Источник поступления средств и виды расходов
Код строки
Сумма, руб.
Примечание
1
2
3
4
5
 
в том числе
5.1
Перечислено в доход РФ
330
 
 
5.2
Возвращено жертвователям, всего
340
 
 
 
из них
5.2.1
юридическим лицам, которым запрещено осуществлять пожертвования либо не указавшим обязательные сведения в платежном документе
350
 
 
5.2.2
физическим лицам, которым запрещено осуществлять пожертвования либо не указавшим обязательные сведения в платежном документе
360
 
 
5.2.3
средств, превышающих предельные размеры пожертвований, установленные пунктами 2, 8, 9 статьи 30 ФЗ от 11.07.2001 N 95-ФЗ "О политических партиях"
370
 
 
6
Израсходовано на осуществление уставной деятельности, всего
 
 
 
 
(стр. 380 = стр. 390 + стр. 400 + стр. 410 + стр. 440 + стр. 450 + стр. 460 + стр. 470 + стр. 480 + стр. 490 + стр. 500 + стр. 510)
380
 
 
 
в том числе
6.1
Проведение съездов, партийных конференций, общих собраний
390
 
 
6.2
Содержание руководящих органов политической партии
400
 
 
6.3
Содержание региональных отделений и иных зарегистрированных структурных подразделений, всего
410
 
 
 
из них
6.3.1
содержание региональных отделений
420
 
 
6.3.2
содержание иных зарегистрированных структурных подразделений
430
 
 
6.4
Подготовку и проведение выборов и референдумов
440
 
 
6.5
Учреждение и содержание издательств, информационных агентств, полиграфических предприятий, СМИ, образовательных учреждений
450
 
 
6.6
Публичные мероприятия
460
 
 
6.7
Пропагандистскую деятельность (информационную, рекламную, издательскую, полиграфическую)
470
 
 
6.8
Международную деятельность
480
 
 
6.9
Благотворительную деятельность
490
 
 
6.10
Другие не запрещенные законом расходы
500
 
 
6.11
Перечислено политической партии, региональному отделению и иному зарегистрированному структурному подразделению
510
 
 
7
Остаток на конец отчетного периода
 
 
 
 
(стр. 520 = стр. 010 + стр. 020 + стр. 190 - стр. 310 - стр. 320 - стр. 380)
520
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20 г.
Страница 5
Приложение N 1
к Сведениям о поступлении
и расходовании средств
СВЕДЕНИЯ О ПОЖЕРТВОВАНИЯХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ПОСТУПИВШИХ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ, РЕГИОНАЛЬНОМУ ОТДЕЛЕНИЮ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ *
А. В виде денежных средств
N п/п
Дата поступления денежных средств
Наименование юридического лица
ИНН
Дата регистрации
Банковские реквизиты
Отметка об отсутствии ограничений, предусмотренных законом
Сумма поступивших денежных средств, руб.
Из них
сумма пожертво-вания, поступившая с нарушением пунктов 3, 5, 8, 9 статьи 30 ФЗ, руб.
основание признания пожертвования неправомерным **
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
Б. В виде иного имущества ***
N п/п
Дата поступления имущества
Наименование юридического лица
ИНН
Дата регистрации
Банковские реквизиты
Отметка об отсутствии ограничений, предусмот-ренных законом
Наименование поступившего иного имущества
Стоимость поступившего иного имущества, руб. ****
Из них
Сумма пожертво-вания, поступившая с нарушением пунктов 3, 5, 8, 9 статьи 30 ФЗ, руб.
Основание признания пожертвования неправомерным **
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
 
 
 
* Пожертвования юридических лиц, перечисленные на счет политической партии, на счета ее региональных отделений, приводятся в хронологическом порядке.
** Указывается подпункт пункта 3, пункты 5, 8, 9 статьи 30 Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях", в соответствии с которым пожертвование (его часть) признается неправомерной.
*** Таблица заполняется при поступлении пожертвования в виде иного имущества.
**** Пожертвование, поступившее в виде иного имущества, согласно пункту 7 статьи 30 Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях" оценивается в денежном выражении в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20 г.
Страница 6
Приложение N 2
к Сведениям о поступлении
и расходовании средств
СВЕДЕНИЯ О ПОЖЕРТВОВАНИЯХ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ПОСТУПИВШИХ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ, РЕГИОНАЛЬНОМУ ОТДЕЛЕНИЮ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ *
А. В виде денежных средств
N п/п
Дата поступления денежных средств
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
Вид, серия и номер паспорта или заменяюще-го его документа
Сведения о гражданстве
Отметка о внесении наличными
Сумма поступивших денежных средств, руб.
Из них
сумма пожертвования, поступившая с нарушением пунктов 2, 3, 6, 8, 9 статьи 30 ФЗ, руб.
основание признания пожертвования неправомерным **
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
Б. В виде иного имущества ***
N п/п
Дата поступления имущества
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
Вид, серия и номер паспорта или заменяющего его документа
Сведения о гражданстве
Наименование поступившего иного имущества
Стоимость поступившего иного имущества, руб. ****
Из них
Сумма пожертвования, поступившая с нарушением пунктов 3, 6, 8, 9 статьи 30 ФЗ, руб.
Основание признания пожертвования неправомерным **
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
* Пожертвования физических лиц, перечисленные на счет политической партии, на счета ее региональных отделений, приводятся в хронологическом порядке.
** Указывается подпункт пункта 3, пункты 6, 8, 9 статьи 30 Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях", в соответствии с которым пожертвование (его часть) признается неправомерной.
*** Таблица заполняется при поступлении пожертвования в виде иного имущества.
**** Пожертвование, поступившее в виде иного имущества, согласно пункту 7 статьи 30 Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях" оценивается в денежном выражении в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20
 
г.
Страница 7
Приложение N 3
к Сведениям о поступлении
и расходовании средств
СВЕДЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ПОЖЕРТВОВАНИЙ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ПОСТУПИВШИХ С НАРУШЕНИЕМ ПУНКТОВ 3, 5, 8, 9 СТАТЬИ 30 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 11 ИЮЛЯ 2001 ГОДА N 95-ФЗ "О ПОЛИТИЧЕСКИХ ПАРТИЯХ"
N п/п
Дата поступления денежных средств, иного имущества
Наименование юридического лица
ИНН
Основание возврата *
Дата возврата (перечисления в доход Российской Федерации)
Возвращено пожертвований жертвователям, руб.
Перечислено в доход Российской Федерации, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
* Указываются соответствующие подпункт, пункт, статья Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях", в соответствии с которыми осуществлен возврат пожертвования.
Примечание. Расшифровка жертвователей приводится отдельно по каждому из пунктов 3, 5, 8, 9 статьи 30 Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях" с определением итогов по каждому пункту.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20
 
г.
Страница 8
Приложение N 4
к Сведениям о поступлении
и расходовании средств
СВЕДЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ПОЖЕРТВОВАНИЙ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ПОСТУПИВШИХ С НАРУШЕНИЕМ ПУНКТОВ 2, 3, 6, 8, 9 СТАТЬИ 30 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 11 ИЮЛЯ 2001 ГОДА N 95-ФЗ "О ПОЛИТИЧЕСКИХ ПАРТИЯХ"
N п/п
Дата поступления денежных средств, иного имущества
Фамилия, имя, отчество
Вид, серия и номер пас-порта или заменяющего его документа
Основание возврата *
Дата возврата (перечисления в доход Российской Федерации)
Возвращено пожертвований жертвователям, руб.
Перечислено в доход Российской Федерации, руб.
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Указываются соответствующие подпункт, пункт, статья Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях", в соответствии с которыми осуществлен возврат пожертвования.
Примечание. Расшифровка жертвователей приводится отдельно по каждому из пунктов 2, 3, 6, 8, 9 статьи 30 Федерального закона от 11 июля 2001 года N 95-ФЗ "О политических партиях" с определением итогов по каждому пункту.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20
 
г.
Страница 9
Приложение N 5
к Сведениям о поступлении
и расходовании средств
РАСШИФРОВКА ФИНАНСОВЫХ ОПЕРАЦИЙ ПО РАСХОДОВАНИЮ СРЕДСТВ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИЕЙ, РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ, ИНЫМ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ СТРУКТУРНЫМ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ *
А. Юридическим лицам, организациям, ПБОЮЛ
N п/п
Дата совершения операции
Наименование
ИНН
Код строки сведений
Содержание операции
Сумма операции, руб.
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Б. Физическим лицам <**>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N п/п
Дата совершения операции
Фамилия, имя, отчество
Место жительства
Код строки сведений
Содержание операции
Сумма операции, руб.
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
* Приводится перечень финансовых операций, размер которых превышает: для политической партии по финансовым операциям с юридическими лицами и организациями - 400 тыс. руб., физическими лицами и ПБОЮЛ - 20 тыс. руб.; для регионального отделения и иного зарегистрированного структурного подразделения по финансовым операциям с юридическими лицами и организациями - 200 тыс. руб., физическими лицами и ПБОЮЛ - 10 тыс. руб.
** Указываются сведения по финансовым операциям, связанным с выплатами физическим лицам за выполнение работ (оказание услуг) на основании гражданско-правовых договоров.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20
 
г.
Страница 10
Приложение N 6
к Сведениям о поступлении
и расходовании средств
РАСШИФРОВКА СУММ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ, ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИЕЙ, РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ, ИНЫМ ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМ СТРУКТУРНЫМ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ ПОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРТИИ НА ПОДГОТОВКУ И ПРОВЕДЕНИЕ ВЫБОРОВ И РЕФЕРЕНДУМОВ
N п/п
Наименование избирательной кампании (кампании референдума)
Дата голосо-вания
Перечислено (израсходовано), руб.
в избирательные фонды избирательного объединения
в избирательные фонды кандида-тов, выдвинутых избирательным объединением
в иные избирательные фонды
в фонды референдума
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
Подпись
 
Дата
 
.
 
. 20
 
г.