Форма 61

"Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"
Редакция от 11.11.2005 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 61 от 24.01.2020
  — Форма 61 от 30.12.2015
  — Форма 61 от 09.01.2008

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
 
ЗА 20
 
г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 61
амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) всех профилей:
10 января
Утверждена
Постановлением Росстата
от 11.11.2005 N 80
- центральной районной больнице, органу местного самоуправления
 
центральная районная больница, орган местного самоуправления отчет каждого подведомственного учреждения:
20 января
- центру по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации
 
центр по профилактике и борьбе со СПИДом в субъекте Российской Федерации:
1 февраля
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
 
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:
в установленные Минздравсоцразвития России сроки
- Минздравсоцразвития России;
 
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
до 15 марта
Минздравсоцразвития России сводный отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:
25 марта
 
Годовая
- Росстату
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятель- ности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
 
1
2
3
4
5
6
0609382
 
 
 
 
 
1. КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ, СОСТОЯЩИЕ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ ДАННОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(1000)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Клиническая стадия заболевания
N строки
Зарегистрировано больных с данным заболеванием
В том числе с диагнозом, установленным впервые в жизни
Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного года
всего
из них детей в возрасте:
всего
из них детей в возрасте:
всего
из них детей в возрасте:
0 - 14 лет
15 - 17 лет
0 - 14 лет
15 - 17 лет
0 - 14 лет
15 - 17 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Первичных проявлений
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Субклиническая - 3
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вторичных проявлений
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Терминальная - 5
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стадия не установлена
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Всего (сумма стр. с 1 по 9)
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из них мужчин
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
из общего числа больных - городских жителей
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(1001) Всего зарегистрировано лиц, в крови которых при исследовании методом иммунного блотинга выявлены антитела к ВИЧ (код МКБ-10: Z21, B20 - B24) ___________ 1, в том числе дети (0 - 14 лет) _______ 2, дети (15 - 17 лет) _________ 3.
Из общего числа зарегистрированных - с диагнозом, установленным впервые в жизни в отчетном году, ________ 4, в том числе дети (0 - 14 лет) _____ 5, дети (15 - 17 лет) ______ 6. Из числа впервые выявленных (п. 4) выявлено посмертно - _________ 7, из них дети (0 - 14 лет) __________ 8, дети (15 - 17 лет) ________ 9.
Из строки 1001, п. 1 - лиц БОМЖ _______ 10, из других ведомств _______ 11, из них в УИН _______ 12, из других субъектов РФ ________ 13, иностранных граждан - 14.
Из строки 1001, п. 4 - лиц БОМЖ ________ 15, из других ведомств _________ 16, из них в УИН _______ 17, из других субъектов РФ - 18, иностранных граждан - 19.
2. ВТОРИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(1002)
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование заболевания
N строки
Шифр по МКБ-Х
Зарегистрировано вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией (т. 1000 стр. 10)
Всего заболеваний у лиц, состоящих на учете в отчетном году (гр. 3 - 5)
Всего заболеваний у лиц, впервые выявленных в отчетном году (гр. 6 - 8)
всего
из них детей в возрасте
всего
из них детей в возрасте
0 - 14 лет
15 - 17 лет
0 - 14 лет
15 - 17 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Всего
1
B20 - B22
 
 
 
 
 
 
в том числе
 
 
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
2
B20
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением микобактериальной инфекции:
3
B20.0
 
 
 
 
 
 
из них туберкулез (стадии 4, 5) *
4
B20.0 часть
 
 
 
 
 
 
из B20.0 - M.Kansasi и M. Avium
5
B20.0 часть
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
6
B20.1
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
7
B20.2
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
8
B20.3
 
 
 
 
 
 
из них простым герпесом с хроническими язвами продолжительностью более месяца, бронхитом, пневмонией, эзофагитом (у пациентов старше одного месяца)
9
B20.3 часть
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
10
B20.4
 
 
 
 
 
 
из них кандидоз бронхов, трахеи, легких, пищевода
11
B20.4 часть
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
12
B20.5
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii
13
B20.6
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
14
B20.7
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней
15
B20.8
 
 
 
 
 
 
из них криптококкоз внелегочный или с диареей более одного месяца
16
B20.8 часть
 
 
 
 
 
 
из B20.8 токсоплазмоз мозга у пациентов старше одного месяца
17
B20.8 часть
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных инфекционных и паразитарных болезней
18
B20.9
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
19
B21
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши
20
B21.0
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
21
B21.1
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
22
B21.2
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
23
B21.3
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований
24
B21.7
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
25
B21.8
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований
26
B21.9
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде других уточненных болезней
27
B22
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии
28
B22.0
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
29
B22.1
 
 
 
 
 
 
Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома
30
B22.2
 
 
 
 
 
 
1003. Всего больных, имевших вторичные заболевания, из состоящих на диспансерном учете (т. 1000 стр. 10, гр. 3) ________________ 1, число лиц, у которых зарегистрирован СПИД (из числа т. 1000 стр. 10, гр. 3) ____ 2, из них СПИД выявлен в этом году ____ 3.
1004. Всего случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией (из числа строки 1001 п. 1) ________ 1, из них активного туберкулеза ______ 2, в том числе (из п. 2) выявлено в отчетном году ______ 3.
3. РАБОТА С КОНТИНГЕНТАМИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
(1005)
Оказанная помощь
N строки
Из числа зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией (табл. 1000, стр. 10, гр. 3, 4, 5)
В том числе из взятых под диспансерное наблюдение в отчетном году (табл. 1000, стр. 10, гр. 6, 7, 8)
всего
из них детей в возрасте
всего
из них детей в возрасте
0 - 14 лет
15 - 17 лет
0 - 14 лет
15 - 17 лет
1
2
3
4
5
6
7
8
Прошли амбулаторное обследование в отчетном году
1
 
 
 
 
 
 
Госпитализировано в отчетном году
2
 
 
 
 
 
 
Получали противоретровирусные препараты, всего
3
 
 
 
 
 
 
из них непрерывно двумя препаратами и более
4
 
 
 
 
 
 
Нуждались в противовирусной терапии
5
 
 
 
 
 
 
Получили инвалидность по основному заболеванию
 
 
 
 
 
 
 
1 группы
6
 
 
 
 
 
 
2 группы
7
 
 
 
 
 
 
3 группы
8
 
 
 
 
 
 
Умерло в отчетном году
9
 
 
 
 
 
 
из них от ВИЧ-инфекции код по МКБ-10: B20 - B24
10
 
 
 
 
 
 
из них от ВИЧ-инфекции с проявлениями микобактериальной инфекции код по МКБ-10: B20.0
11
 
 
 
 
 
 
Из числа умерших проведено вскрытий
12
 
 
 
 
 
 
(1006) Имели всего беременность (т. 1001, п. 1) _______ 1, из них закончили беременность родами ____ 2, из числа беременных (строки 1006 пункта 1) проведено Кесарево сечение _____ 3.
(1007) Проводилась химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку в отчетном году _________ 1, из них во время беременности ________ 2, в родах _______ 3, новорожденному _________ 4.
(1008) Родилось живых детей от больных ВИЧ-инфекцией матерей __ 1, из них в отчетном году _____ 2, состоит на конец отчетного года _____________ 3, число детей, имеющих неокончательный лабораторный результат на ВИЧ-инфекцию (R75), _________ 4.
(1009) Число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, у которых подтверждена ВИЧ-инфекция, всего ______ 1, в отчетном году _______ 2.
(1010) Проведено исследований иммунного статуса пациентам с ВИЧ-инфекцией методом проточной цитофлюорометрии ______ 1, в том числе на территории субъекта РФ ______ 2; вирусной нагрузки ______ 3, в том числе на территории субъекта РФ ______ 4.
(1011) Больных ВИЧ-инфекцией (таблица 1000 графа 3 строка 10) обследовано на вторичные заболевания ________ 1, из них: на туберкулез ______ 2, на ЦМВ-инфекцию ______ 3, на ВПГ-инфекцию ___________ 4, на пневмоцистоз _________ 5, на токсоплазмоз ______ 6, на кандидоз ______ 7.
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
"
 
"
 
20
 
год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)