Форма 5

"Сведения о профилактических прививках"
Редакция от 14.12.2005 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 5 от 30.10.2020
  — Форма 5 от 29.12.2018
  — Форма 5 от 28.01.2014
  — Форма 5 от 20.12.2012
  — Форма 5 от 31.12.2010
  — Форма 5 от 21.09.2006 (ред. от 10.12.2009)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(квартал)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 5
амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах):
10 числа после отчетного периода
за год - 10 января
Утверждена
постановлением Росстата
от 18 декабря 2005 г. N 84
- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации;
 
- вышестоящей организации (ведомству) по подчиненности
 
амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) ОАО " РЖД" дополнительно
10 числа после отчетного периода
за год - 10 января
- ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии по железному транспорту"
 
ФГУЗ "Центры гигиены в эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации;
20 числа после отчетного периода
за год - 25 января
- территориальному управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
 
ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту":
20 числа после отчетного периода
за год - 25 января
- территориальному управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту
за год - 10 февраля
территориальные управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:
за год - 10 февраля
- ФГУЗ ФЦГИиЭ Роспотребнадзора;
25 числа после отчетного периода
за год - 10 февраля
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу;
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации
 
территориальное управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:
25 числа после отчетного периода за год - 10 февраля
- ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора
за год - 20 марта
ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора годовой отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:
за год - 25 марта
- Роспотребнадзору Роспотребнадзор годовой отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации:
 
- Минздравсоцразвития Российской Федерации;
 
Квартальная, годовая
- Росстату
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
вида деятельности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
 
1
2
3
4
 
0609339
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N строки
Число привитых лиц
1
2
3
Вакцинация против коклюша
01
 
Ревакцинация против коклюша
02
 
Вакцинация против дифтерии - всего
03
 
в том числе детей
04
 
Ревакцинация против дифтерии - всего
05
 
в том числе детей
06
 
Вакцинация против столбняка - всего
07
 
в том числе детей
08
 
Ревакцинация против столбняка - всего
09
 
в том числе детей
10
 
Вакцинация против полиомиелита
11
 
Ревакцинация против полиомиелита
12
 
Вакцинация против кори
13
 
в том числе детей
14
 
Ревакцинация против кори
15
 
в том числе детей
16
 
Вакцинация против эпидемического паротита
17
 
Ревакцинация против эпидемического паротита
18
 
Вакцинация против краснухи
19
 
Ревакцинация против краснухи
20
 
Прививки против брюшного тифа
21
 
Прививки против туберкулеза - всего
22
 
в том числе новорожденным
23
 
Вакцинация против вирусного гепатита В - всего
24
 
в том числе детей
25
 
Вакцинация против вирусного гепатита А - всего
26
 
в том числе детей
27
 
Вакцинация против туляремии
28
 
Ревакцинация против туляремии
29
 
Вакцинация против бруцеллеза
30
 
Ревакцинация против бруцеллеза
31
 
Вакцинация против сибирской язвы
32
 
Ревакцинация против сибирской язвы
33
 
Прививки против чумы
34
 
Прививки против желтой лихорадки
35
 
Прививки против гриппа - всего
36
 
в том числе детям
37
 
Вакцинация против клетевого энцефалита
38
 
Ревакцинация против клетевого энцефалита
39
 
Прививки против лептоспироза
40
 
Прививки против менингококковой инфекции
41
 
Вакцинация против бешенства
42
 
Ревакцинация против бешенства
43
 
Прививки против лихорадки Ку
44
 
Примечание:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не представляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения.
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" _________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)