Форма 1-ДОЗ

"Сведения о дозах облучения лиц из персонала в условиях нормальной эксплуатации техногенных источников ионизирующих излучений"
Редакция от 14.12.2005 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 1-ДОЗ от 16.10.2013 (ред. от 20.11.2014)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
СВЕДЕНИЯ О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ЛИЦ ИЗ ПЕРСОНАЛА В УСЛОВИЯХ НОРМАЛЬНОЙ ЭКСПЛУАТАЦИИ ТЕХНОГЕННЫХ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ
 
 за 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Представляют:
Сроки представления
Форма N 1-ДОЗ
организации (предприятия, учреждения), использующие источники ионизирующих излучений:
1 апреля после отчетного периода
Утверждена
постановлением Росстата
от 18 декабря 2005 г. N 84
- ФГУЗ "Центр гигиены в эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации или территориальному органу и подведомственной организации Федерального медико-биологического агентства (по принадлежности)
 
 
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:
10 апреля после отчетного периода
- территориальному управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
 
 
территориальные управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации:
1 мая после отчетного периода
- ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора
 
 
территориальные органы и подведомственные организация Федерального медико-биологического агентства:
1 мая после отчетного периода
- ГНЦ - Институт биофизика
 
 
ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора, ГНЦ - Институт биофизики:
1 июня после отчетного периода
 
- Роспотребнадзору
 
 
 
 
 
 
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитываю- щейся органи- зации по ОКПО
вида деятель- ности по ОКВЭД
территории по ОКАТО
 
 
1
2
3
4
5
6
0609309
 
 
 
 
 
Код по ОКЕИ: доза - 639
N п/п
Сведения о персонале
Сведения об облучении
Идентификаторы
Эффективная доза, мЗв
Эквивалентная доза, мЗв
Цифровые
Прочие
Вид ИИ 4
Доза от внешнего облучения
Доза от внутреннего облучения
Часть тела 5
Доза
Страховой номер ГПС
Дата рождения
Кол про-фессии 1
Наименование профессии 2
Статус 3
Пол (м, ж)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1, 2 - соответственно код профессии и ее наименование в соответствии с ОКПДТР "общероссийский классификатор профессий рабочих, должностей служащих и тарифных размеров" ОКО 16-94 с изменениями.
3 - статус работника: 1 - работал весь отчетный год, 2 - прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер...
4 - вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское, 2 - альфа-, 3 - бета, 4 - гамма-излучения, 5 - нейтронное, 6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм..
5 - часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 "__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)