Заявка страхователя об оказании помощи в оплате путевок для оздоровления детей застрахованных граждан в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия

Редакция от 13.12.2005 — Действует
Приложение
к письму
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 05.12.2005 N 02-18/11-12389
Региональное отделение
 
(название регион. отделения)
от страхователя
 
(название организации, учреждения)
ЗАЯВКА
от "
 
 "
 
 2006 года
Организация
 
(название организации)
просит оказать содействие в приобретении путевок в санаторно-курортное учреждение (указать название детских санаториев, санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного действия) для оздоровления детей застрахованных граждан в соответствии с решением комиссии по социальному страхованию
(Протокол заседания комиссии от
 
 N
 
 ).
Список детей работников, нуждающихся в санаторно-курортном лечении по медицинским показаниям, прилагается.
N п/п
Ф.И.О. ребенка
Дата рожде-ния ребенка (число, месяц, год)
Домашний адрес ребенка, телефон
Ф.И.О. родителя
Название санаторно-курортного учреждения
Дата заезда
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель предприятия
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Председатель комиссии по социальному страхованию
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.