Приложение N 4
к Инструкции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мной, ____________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество
______________________________________________, из личной беседы с
руководителя пенсионного органа)
гражданкой(ном) __________________________________________________
(фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)
и предоставленных ею документов для назначения пенсии,
единовременного пособия за умершего(ую) "__" ________ 200_ г.
супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС ___________________________
(фамилия, имя
__________________________________________________________________
и отчество кормильца)
установлено:
1) Гражданин(ка) ____________ "__" _________ 19__ г. рождения, проживающий(ая) по адресу: _______________________________________ _________________________________________________________________, (индекс, точный адрес, телефон) состоял(а) в зарегистрированном браке с __________________________ и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его) смерти, вел(а) единое хозяйство.
От совместного брака имели детей: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства, работы, __________________________________________________________________ семейное положение, трудоспособность)
2) Родители:
Отец _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
__________________________________________________________________
местожительства)
Мать _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
__________________________________________________________________
местожительства)
С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________ __________________________________________________________________ (оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении __________________________________________________________________
умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие,
__________________________________________________________________
имеют ли других детей и т.д.)
Ходатайствую о выплате пенсии, единовременного пособия гражданке(у) ___________________ за умершего _____________________ (фамилия, и., о.) (дата смерти) мужа (жену) ______________________________________________________ "__" __________ 200_ г. Руководитель пенсионного органа Оборотная сторона приложения N 4 к Инструкции Выводы
В результате материального обследования установлено следующее: супруги _____________ состояли в зарегистрированном браке с ___________ и по день смерти супруга(и) вели общее хозяйство и проживали совместно.
Доход мужа составлял _______, доход жены ____________________.
Из вышеизложенного следует, что супруг(а) - находился(ась) на полном содержании умершей(его) супруги(а); - получал(а) от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была для него (нее) постоянным и основным источником дохода.
В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, органах и учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей" супруг(а) находился(ась) на иждивении супруги(а). Начальник территориального органа ФСИН России ___________