Заключение об установлении факта нахождения на иждивении

Редакция от 30.12.2005 — Действует

Приложение N 4
к Инструкции

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 
Мной, ____________________________________________________________
        (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество
______________________________________________, из личной беседы с
        руководителя пенсионного органа)
гражданкой(ном) __________________________________________________
                 (фамилия, имя и отчество члена семьи пенсионера)
и    предоставленных    ею   документов   для  назначения  пенсии,
единовременного  пособия  за  умершего(ую)  "__"  ________ 200_ г.
супруга(у) сотрудника (пенсионера) УИС ___________________________
                                              (фамилия, имя
__________________________________________________________________
                         и отчество кормильца)
установлено:
    1) Гражданин(ка) ____________ "__" _________ 19__ г. рождения,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
_________________________________________________________________,
                 (индекс, точный адрес, телефон)
состоял(а) в зарегистрированном браке с __________________________
и проживал(а) совместно (отдельно) с супругой(ом) на день ее (его)
смерти, вел(а) единое хозяйство.
    От совместного брака имели детей:
__________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, место жительства, работы,
__________________________________________________________________
              семейное положение, трудоспособность)
    2) Родители:
Отец _____________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
__________________________________________________________________
                          местожительства)
Мать _____________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
__________________________________________________________________
                          местожительства)
    С кем проживают родители, получают ли пенсию, размер _________
__________________________________________________________________
  (оказывалась ли умершим помощь, были ли родители на иждивении
__________________________________________________________________
   умершего, имеют ли право на пенсию, единовременное пособие,
__________________________________________________________________
                  имеют ли других детей и т.д.)
    Ходатайствую   о   выплате   пенсии,  единовременного  пособия
гражданке(у) ___________________ за умершего _____________________
              (фамилия, и., о.)                  (дата смерти)
мужа (жену) ______________________________________________________
 
"__" __________ 200_ г.            Руководитель пенсионного органа
 
                                                 Оборотная сторона
                                       приложения N 4 к Инструкции
 
                              Выводы
    В результате материального обследования установлено следующее:
супруги   _____________ состояли   в  зарегистрированном  браке  с
___________ и  по  день  смерти  супруга(и) вели общее хозяйство и
проживали совместно.
    Доход мужа составлял _______, доход жены ____________________.
    Из вышеизложенного следует, что супруг(а)
- находился(ась) на полном содержании умершей(его) супруги(а);
- получал(а)  от умершей(его) супруги(а) помощь, которая была  для
него (нее) постоянным и основным источником дохода.
 
    В соответствии со статьей 31 Закона Российской Федерации от 12
февраля   1993   г.   N  4468-1  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,
проходивших  военную  службу,  службу  в органах  внутренних  дел,
Государственной  противопожарной  службе,  органах  по контролю за
оборотом  наркотических  средств и психотропных веществ, органах и
учреждениях уголовно-исполнительной системы, и их семей" супруг(а)
находился(ась) на иждивении супруги(а).
 
         Начальник территориального органа ФСИН России ___________