___________________________________ (наименование пенсионного органа) от ________________________________ (родственное отношение к сотруднику УИС, ___________________________________ пенсионеру, фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу: ___________ ___________________________________ (почтовый индекс, район, телефон) ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца за __________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС, _________________________________________________________________, пенсионера) умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________ (родственное отношение, __________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли __________________________________________________________________ инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении, __________________________________________________________________ а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми __________________________________________________________________ до 14 лет, - работает или нет) Одновременно сообщаю следующие сведения:
1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________ (да, нет) (где, за кого, __________________________________________________________________ на кого и в какое время)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________ (указать, какие члены __________________________________________________________________ семьи и по каким основаниям)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений _______________________________________________________
4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший (погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________ (да, нет) (указать, каких __________________________________________________________________ членов семьи, место их жительства, какую помощь оказывал им глава семьи)
Оборотная сторона
приложения N 3 к Инструкции
Обо всех изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии (пособия, надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права на дальнейшее ее получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в пенсионный орган УИС по месту жительства.
К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "__" ___________ 200_ г. _____________________ (подпись заявителя) Заявление принято "__" ___________ 200_ г. Предъявлен паспорт серии _____ N ________, выданный _________________________________ ______________________________________ (должность, звание, подпись, фамилия ______________________________________ сотрудника, принявшего заявление)