Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (для лиц проходивших службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы)

Редакция от 30.12.2005 — Действует

Приложение N 3
к Инструкции

                               ___________________________________
                                (наименование пенсионного органа)
                               от ________________________________
                                      (родственное отношение
                                         к сотруднику УИС,
                               ___________________________________
                                    пенсионеру, фамилия, имя,
                                       отчество заявителя)
                               проживающего по адресу: ___________
                               ___________________________________
                                (почтовый индекс, район, телефон)
 
                  ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
 
    Прошу  назначить  мне  пенсию  по  случаю  потери кормильца за
__________________________________________________________________
    (специальное звание, фамилия, имя, отчество сотрудника УИС,
_________________________________________________________________,
                              пенсионера)
умершего (погибшего) "__" ___________ 200_ г., на следующих членов
семьи, находящихся на его иждивении: _____________________________
                                         (родственное отношение,
__________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество и возраст членов семьи, имеют ли
__________________________________________________________________
       инвалидность, находятся ли на полном гособеспечении,
__________________________________________________________________
       а в отношении члена семьи, занятого уходом за детьми
__________________________________________________________________
                  до 14 лет, - работает или нет)
 
             Одновременно сообщаю следующие сведения:
 
    1. Семья ___________ получала (получает) пенсию ______________
              (да, нет)                             (где, за кого,
__________________________________________________________________
                     на кого и в какое время)
    2.  Члены  семьи  имеют  право на повышение пенсии и получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям ________________________
                                            (указать, какие члены
__________________________________________________________________
                   семьи и по каким основаниям)
    3.  Месяц  и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений _______________________________________________________
    4.  Кроме  членов  семьи,  обратившихся  за  пенсией,  умерший
(погибший) ____________ имел других членов семьи: ________________
            (да, нет)                             (указать, каких
__________________________________________________________________
         членов семьи, место их жительства, какую помощь
                     оказывал им глава семьи)
 
 

Оборотная сторона
приложения N 3 к Инструкции

 
    Обо  всех  изменениях, влияющих на размер выплачиваемой пенсии
(пособия,  надбавки, компенсации и увеличения) либо лишающих права
на  дальнейшее  ее  получение, обязуюсь незамедлительно сообщить в
пенсионный орган УИС по месту жительства.
    К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
"__" ___________ 200_ г.    _____________________
                             (подпись заявителя)
 
Заявление принято "__" ___________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии _____ N ________,
выданный _________________________________
 
                            ______________________________________
                             (должность, звание, подпись, фамилия
                            ______________________________________
                               сотрудника, принявшего заявление)