Форма ФАРМ ДЛО

"Сведения об обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан"
Редакция от 16.01.2006 — Документ не действует
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 16.01.2006 N 2
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
за январь -
 
200
 
года
(нарастающим итогом)
Представляют:
Сроки представления
Форма N ФАРМ ДЛО
Аптеки (аптечные пункты)
 
Утверждена
Приказом ФОМС
от 16.01.2006 N 2
- Фармацевтической организации
на 15 день после отчетного периода
Фармацевтическая организация
 
- Территориальному фонду обязательного медицинского страхования
на 20 день после отчетного периода
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
 
- Федеральному фонду обязательного медицинского страхования
на 25 день после отчетного периода
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
Почтовый адрес
 
Количество аптечных учреждений, участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении (всего), единиц стр. 100
 
в том числе:
аптеки, единиц стр. 200
 
аптечные пункты, единиц стр. 300
 
Обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера)
Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг
N стро-ки
Количество рецептов, предъявленных гражданами в аптечные учреждения, штук
Количество рецептов, по которым был осуществлен отпуск лекарственных средств, штук
Численность лиц, получивших лекарственные средства в аптечных учреждениях, человек
всего
из них:
в том числе рецепты, выписанные в предыдущем году
всего
из них:
в том числе рецепты, выписанные в предыдущем году
всего
из них:
в том числе по рецептам, выписанным в предыдущем году
гражданами других субъектов РФ
гражданам других субъектов РФ
граждане других субъектов РФ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11 + 12 + 13)
01
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалиды войны
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ветераны Великой Отечественной войны - всего (стр. 04 + стр. 07 + стр. 08)
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
участники Великой Отечественной войны - всего (стр. 05 + стр. 06)
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
участники Великой Отечественной войны (за исключением граждан, указанных в строке 06)
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ветераны боевых действий
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Инвалиды
11
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дети-инвалиды
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель организации
 
 
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
"
 
"
 
20
 
год
(номер контактного телефона)
(дата составления документа)