Форма 6

"Заявление на регистрацию цен на лекарственные средства"
Редакция от 17.04.2006 — Действует
Форма 6
ЗАЯВЛЕНИЕ НА РЕГИСТРАЦИЮ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Номер заявления Дата заявления
Наименование фирмы производителя/заявителя
Страна
Адрес (с индексом)
Телефон (с кодом страны и города)
Факс (с кодом страны и города)
Электронная почта
Контактное лицо
N п/п
Регистрационное удостоверение N Лицензия N
Наименование лекарственного средства
Лекарственная форма, дозировка, количество в первичной упаковке
Количество в потребительской упаковке
Потребительская упаковка {Первичная упаковка (кол-во) - вторичная упаковка (кол-во) - третичная упаковка/ комплектность/}
Код EAN13
Цена за потребительскую упаковку (без НДС)
Примечания (условия поставки, платежа и т.д.)
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Руководитель
М.П. Дата
Примечания:
Наименования Фирмы-заявителя, лекарственных средств с их дозировкой должны соответствовать формулировкам Регистрационного удостоверения, а описание упаковок - нормативной документации (ФС, ВФС, НД и т.д.). В случаях расхождений необходимо представить их официальное обоснование.