Приложение N 4
к Инструкции
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
_____________________________________
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
_____________________________________
телефоны: служебный _________________
домашний __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с ________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________ получал(а), __________________________________________________________________ не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N ___________________________________________________________ (указываются номер лицевого счета, реквизиты Сбербанка, __________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные соответственно
__________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Дата _____________ Подпись заявителя __________________
Подпись заявителя _________________________ заверяю.
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа
уголовно-исполнительной системы)
Дата ____________ Подпись _______________
М.П. (печать)