Приложение N 3
к Инструкции
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________
от _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица
выгодоприобретателя)
проживающего(ей) _________________________________________________
(указывается полный домашний адрес)
Заявление
об отказе от получения страховых сумм, право
на которые заявитель имеет в соответствии с иными
федеральными законами и нормативными правовыми
актами Российской Федерации
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
(указывается
__________________________________________________________________
вид страхового события, а в случае гибели,
__________________________________________________________________
смерти застрахованного - его специальное звание,
фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему
выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _______________________________________
(указываются иные федеральные законы
__________________________________________________________________
и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
__________________________________________________________________
с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
по обязательному государственному страхованию, и наименование
страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному
правовому акту) не получал(а).
Дата _________ Подпись заявителя _______________
Подпись _______________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы)
Дата ________ Подпись _______________
М.П.
(печать)