Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

Редакция от 16.08.2007 — Действует

Приложение N 3
к Инструкции

                                                           ОБРАЗЕЦ
 
                                              В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
                                              ____________________
 
от _______________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество застрахованного лица
                       выгодоприобретателя)
проживающего(ей) _________________________________________________
                       (указывается полный домашний адрес)
 
                            Заявление
           об отказе от получения страховых сумм, право
        на которые заявитель имеет в соответствии с иными
          федеральными законами и нормативными правовыми
                   актами Российской Федерации
 
    В  соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
                                                   (указывается
__________________________________________________________________
            вид страхового события, а в случае гибели,
__________________________________________________________________
         смерти застрахованного - его специальное звание,
      фамилия, имя, отчество и родственное отношение к нему
                       выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _______________________________________
                            (указываются иные федеральные законы
__________________________________________________________________
 и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии
__________________________________________________________________
  с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы
  по обязательному государственному страхованию, и наименование
                      страховой организации)
    Ранее  страховую  сумму  по  указанному  Закону  (нормативному
правовому акту) не получал(а).
 
    Дата _________               Подпись заявителя _______________
 
Подпись _______________________________ заверяю.
         (инициалы, фамилия заявителя)
 
__________________________________________________________________
        (инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)
                 уголовно-исполнительной системы)
 
    Дата ________                          Подпись _______________
 
    М.П.
  (печать)