Приложение N 1
к Инструкции
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
От __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
телефоны: служебный _____________
домашний ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) ______________________________________________ (указывается родственное отношение погибшего __________________________________________________________________ (умершего), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
получал(а),
__________________________________________________________________
не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N ___________________________________________________________ (указываются номер лицевого счета, __________________________________________________________________ реквизиты Сбербанка, __________________________________________________________________
филиала или другого банка, наименование населенного пункта) Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________ (фамилия и инициалы) имеются другие члены семьи, проживающие __________________________ (указывается супруг(а), __________________________________________________________________ дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) __________________________________________________________________ либо другие выгодоприобретатели и их адреса) __________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________________________________________________ (указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2 __________________________________________________________________ Инструкции) Дата Подпись заявителя __________________ Подпись заявителя _________________ заверяю. __________________________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа уголовно-исполнительной системы)
М.П. Дата ___________________ (печать)