Отчет об использовании средств на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи, полученных от региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации

Редакция от 17.07.2006 — Документ не действует
Приложение N 7
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
и Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 5 мая 2006 г. N 53/102 (ред. от 17.07.2006)
Форма
Составляется медицинской организацией
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
и региональное отделение Фонда социального
страхования Российской Федерации
нарастающим итогом с начала года
Периодичность - ежемесячно; не позднее
15 числа месяца, следующего за отчетным
ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН И ОКАЗАННОЙ ИМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
 
 Коды
 
по ОКПО
 
 
ИНН/КПП
 
(полное наименование медицинской организации)
ОГРН
 
 
По ОКВЭД
 
 
По ОКДП
 
(адрес медицинской организации)
По ОКОПФ/ОКФС
 
 
(полное наименование учреждения, в адрес которого представляется отчет)
за
 
 200_ года
(месяц)
Наименование показателя
Код строк
Всего
в том числе
дополнительная диспансеризация
первичная медико - санитарная помощь
1
2
3
4
5
Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп.)
1
 
 
 
Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб., коп.)
2
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
за отчетный месяц
2.1
 
 
 
Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, - всего с начала года (руб., коп.)
3
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
за отчетный месяц
3.1
 
 
 
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб., коп.)
4
 
 
 
Количество работающих граждан, которым оказаны медицинские услуги, - всего с начала года (чел.)
5
X
 
 
в том числе:
 
 
 
 
за отчетный месяц
5.1
X
 
 
Руководитель
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
 
(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)