Форма расчета платы за негативное воздействие на окружающую среду

Редакция от 23.05.2006 — Документ не действует
Приложение 1
к Приказу
Федеральной службы
по экологическому,
технологическому
и атомному надзору
от 23 мая 2006 г. N 459
Расчет
платы за негативное воздействие на окружающую среду
за
 
 квартал 200
 
 г.
Стр.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 Вид документа: первичный
 
 корректирующий
 
 /
 
 (нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 
2
 Расчет представляется:
 
 
 
 в
 
 
 
 
 (наименование территориального органа Ростехнадзора)
 
 
3
 на
 
 
страницах.
 
 
 
 
 
4
Наименование организации:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5
Фамилия, Имя, Отчество иностранного физического лица:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6
 Адрес организации, иностранного физического лица:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7
Код города и номер контактного телефона:
 
 
 
 
 
 
8
 ИНН организации, иностранного физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
КПП организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем
 
 
 
 Расчете, подтверждаю:
 
 
 
 Для организации:
 
 
 
 
 
10
 Руководитель организации:
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
 г.
 
 
 
 (подпись) цифрами: день, месяц, год
 
 
 
 
 
11
 Главный бухгалтер:
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
 г.
 
 
 
 (подпись) цифрами: день, месяц, год
 
 
12
 Иностранное физическое лицо:
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
 г.
 
 
 
 (подпись) цифрами: день, месяц, год
 
 
 
 
 
 
 М.П.
 
 
 
 
 
заполняется работником территориального органа Ростехнадзора
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14
 Расчет представлен:
 
 
 
 
2
0
 
 
 г.
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 
 
 
15
 уполномоченным представителем
 
 по почте
 
 
 
страницах.
 
 
 
 
 
 
 (нужное отметить знаком X) Зарегистрирован за
 
 
 
 
 
 
16
 
 
 
 
 
 фамилия, и., о. и должность работника территориального органа Ростехнадзора (подпись)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страница N
 
 
Расчет суммы платежа, подлежащей уплате в бюджет
 
 Код
Значения показателей
Показатели
 строки
 
 
 
Код бюджетной классификации
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платежа, исчисленная без учета льгот и зачетов
 040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма средств на выполнение природоохранных мероприятий, принимаемая к зачету в счет платы
 050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма льгот организациям социальной и культурной сферы, а также организациям, финансируемым из федерального бюджета РФ, бюджетов субъектов РФ
 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма льгот организациям, отводящим сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов
 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платежа, подлежащая уплате в бюджет (080 = 040 - 050 - 060 - 070)
 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Расчет суммы платежа, подлежащей уплате в бюджет
 
 Код
Значения показателей
Показатели
 строки
 
 
 
Код бюджетной классификации
010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКАТО
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 030
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платежа, исчисленная без учета льгот и зачетов
 040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма средств на выполнение природоохранных мероприятий, принимаемая к зачету в счет платы
 050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма льгот организациям социальной и культурной сферы, а также организациям, финансируемым из федерального бюджета РФ, бюджетов субъектов РФ
 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма льгот организациям, отводящим сточные воды и загрязняющие вещества в системы канализации населенных пунктов
 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платежа, подлежащая уплате в бюджет (080 = 040 - 050 - 060 - 070)
 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
 
Приложение 1
Расчет суммы платы
по объекту негативного воздействия
 
 
Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел 1. Выбросы вредных веществ в атмосферный воздух стационарными объектами
 
 
 
 Код
Значения показателей
Наименование показателей
 строки
 
 
 
Разрешение на выброс
 010 от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 
Срок действия
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 
N
 
 
Наименование вещества
 030
 
 
 
 
Единица измерения вещества
 040 тонна
 
 
 
установленный предельно допустимый выброс
 050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
установленный лимит выбросов
 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(временно согласованный выброс)
 
 
 
Фактический выброс вредного вещества,
 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
всего:
 
 
 
в том числе:
 
 
 
предельно допустимый выброс
 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
выброс в пределах установленного лимита
 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
сверхлимитный выброс
 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Норматив платы:
 
за предельно допустимый выброс
 110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в пределах установленных лимитов
 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(временно согласованный выброс)
 
 
 
за выброс сверх установленного лимита
 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Коэффициент экологической значимости
 140
 
 
 
 
 
 
 
Дополнительный коэффициент 2
 150
 
 
 
 
Дополнительный коэффициент 1,2
 160
 
 
 
 
 
 
Коэффициент, учитывающий инфляцию
 170
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, всего:
 180
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
за предельно допустимый выброс
 190
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в пределах установленных лимитов
 200
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(временно согласованный выброс)
 
 
 
за выброс сверх установленного лимита
 210
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
 
Приложение 2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Расчет суммы платы
по объекту негативного воздействия
 
 
 
 Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Раздел 2. Выбросы вредных веществ в атмосферный воздух передвижными объектами
 
 
 
Наименование показателей
 Код строки
Значение показателей
 
 
 
 Разрешение на выброс 010 от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 
 
 Срок действия 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 N
 
 
Вид топлива
 030
 
 
 
 
 
 Категория автомобильной техники выброс 040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Экологический класс автомобильной техники 050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Норматив выброса 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фактическое количество израсходованного топлива 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Единица измерения 080
 
 
 
 
 
 Норматив платы: 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Коэффициент экологической значимости 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дополнительный коэффициент 2 110
 
 
 
 
 
 Дополнительный коэффициент 1,2 120
 
 
 
 
 
 
 
 Коэффициент, учитывающий инфляцию 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сумма платы: 140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверностьиполноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
 цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
 
Приложение 3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Расчет суммы платы
по объекту негативного воздействия
 
 
 
 Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Раздел 3. Сбросы вредных веществ в водные объекты
 
 
 
Наименование показателей
 Код строки
Значение показателей
 
 
 
 Разрешение на сброс 010 от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 Срок действия 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 N
 
 
Наименование вещества
 030
 
 
 
 
 
 Единица измерения вещества 040 тонна
 
 
 
 
 установленный предельно допустимый сброс 050
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 установленный лимит сбросов (временно согласованный сброс) 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фактический сброс вредного вещества в водные объекты, всего: 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 предельно допустимый сброс 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 сброс в пределах установленного лимита 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 сверхлимитный сброс 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Норматив платы:
 
 
 за предельно допустимый сброс 110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в пределах установленных лимитов (временно согласованный сброс) 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за сброс сверх установленного лимита 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Коэффициент экологической значимости 140
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дополнительный коэффициент 2 150
 
 
 
 
 
 Коэффициент, учитывающий инфляцию 160
 
 
 
 
 
 
 
 
 Сумма платы, всего: 170
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 за предельно допустимый сброс 180
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в пределах установленного лимита (временно согласованный сброс) 190
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за сброс сверх установленного лимита
 200
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверностьиполноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
 цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
 
Приложение 4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия
 
 
 
Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Место расположения объекта за пределами промышленной зоны источника негативного воздействия
 
 в пределах промышленной зоны источника негативного воздействия
 
(нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 Раздел 4. Размещение отходов производства и потребления
 
 
 
Наименование показателей
 Код строки
Значение показателей
 
 
 
 Лимит на размещение отходов 010 от
 
 
 
 
 
 
 
 
N
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 Срок действия 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 цифрами: день, месяц, год
 
 
 N
 
 
Наименование отходов
 030
 
 
 
 
 
 Класс по ФККО 040
 
 
 
 Единица измерения 050 тонна
 
 
 Код опасности для окружающей среды 060
 
 
 
 
 Установлен лимит на:
 
 
 захоронение отходов 070
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 хранение отходов 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фактически:
 
 
 находилось на хранении на начало отчетного периода 090
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 образовалось за отчетный период в собственном производстве 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 поступление отходов из других организаций в отчетном периоде 110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 использовано (утилизировано) в отчетном периоде 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 обезврежено в отчетном периоде 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 передано другим организациям в отчетном периоде, всего: 140
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 для использования (утилизации)
150
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 для обезвреживания
160
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 для хранения
170
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 для захоронения
180
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 находилось на хранении в отчетном периоде, всего:
190
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 в пределах установленных лимитов
200
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 сверх установленного лимита
210
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 захоронено в отчетном периоде, всего
220
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 в пределах установленных лимитов
230
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 сверх установленного лимита
240
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Количество отходов, размещенных на временном хранении, которые были фактически использованы (утилизированы) в течение 3 лет с момента размещения в собственном производстве в соответствии с технологическим регламентом или переданы для использования другой организации в течение этого срока
250
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 находится на хранении на конец отчетного периода
260
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Норматив платы:
 
 
 в пределах установленного лимита
270
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 сверх установленного лимита
280
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Коэффициент экологической значимости
290
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дополнительный коэффициент 2 300
 
 
 
 
 
 Коэффициент, учитывающий инфляцию 310
 
 
 
 
 
 
 
 
 Коэффициент места расположения объекта размещения отходов (0,3 или 1) 320
 
 
 
 
 
 
 
 Сумма платы за размещение отходов, всего: 330
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 в том числе:
 
 
 в пределах установленного лимита 340
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
за сверхлимитное размещение
 350
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверностьиполноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись)
 цифрами: день, месяц, год
Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия
Регистрационный номер объекта негативного воздействия _____
Раздел 1. Выбросы вредных веществ в атмосферный воздух стационарными объектами
Разрешение на выброс от ______ N _____ Срок действия _____________
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Наим. вещества
Един. измер.
Установлены
Фактический выброс вредного вещества, всего:
В том числе:
Норматив платы
Коэф. экол. знач.
Доп. коэф. 2
Доп. коэф. 1, 2
Коэф., учит. инфл.
Сумма платы за:
Сумма платы, всего
ПДВ
ВСВ
ПДВ
ВСВ
сверхлим. выброс
ПДВ
ВСВ
сверхлим. выброс
ПДВ
ВСВ
сверхлим. выброс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
(подпись) (день, месяц, год)
Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия
Регистрационный номер объекта негативного воздействия _____
Раздел 2. Выбросы вредных веществ в атмосферный воздух передвижными объектами
Разрешение на выброс
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Вид топлива
Категория автомо-бильной техники
Экологический класс автомо-бильной техники
Норматив выброса
Фактическое количество израсх. топлива
Единица измерения
Норматив платы
Коэф. экол. значимости
Допол. коэффи-циент 2
Допол. коэффиц-иент 1,2
Коэф., учит. инфляцию
Сумма платы, всего:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
(подпись) (день, месяц, год)
Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия
Регистрационный номер объекта негативного воздействия _____
Раздел 3. Сбросы вредных веществ в водные объекты
Разрешение на сброс от _______ N _____ Срок действия _____________
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Наим. вещества
Един. измер.
Установлены
Фактический сброс вред-ного веще-ства в вод-ные объекты
В том числе:
Норматив платы
Коэф. экол. знач.
Доп. коэф. 2
Коэф., учит. инфл.
Сумма платы за:
Сумма платы, всего:
ПДВ
ВСС
ПДС
ВСС
сверхлим. сброс
ПДС
ВСС
сверхлим. сброс
ПДС
ВСС
сверхлим. сброс
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
(подпись) (день, месяц, год)
Расчет суммы платы по объекту негативного воздействия
Раздел 4. Размещение отходов производства и потребления
Регистрационный номер объекта негативного воздействия
 
 лимит на размещение отходов от
 
 N
 
 срок действия
 
Место расположения объекта
 
за пределами промышленной зоны источника негативного воздействия
 
 в пределах промышленной зоны источника негативного воздействия
N п/п
Наим. отхода
Код по ФККО
Един. измер.
Класс опас. для окруж. среды
Лимит на:
Фактически
захоронение отходов
хранение отходов
находилось на хранении на начало отчетного периода
образовалось за отчетный период в собств. производстве
поступления отходов из других организаций в отчетном периоде
использовано (утилизировано) в отчетном периоде
обезврежено в отчетном периоде
передано другим организациям, всего:
в том числе:
для использования (утилизации)
для обезвреживания
для хранения
для захоронения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
(подпись) (день, месяц, год)
Лист 2
Фактически
Временное хранение отходов с послед. использованием в течение 3 лет в соответствии с технол. регламентом или передача для использования другой организации
Находится на хранении на конец отчетного периода
Норматив платы за разм. отходов:
Коэф. экол. знач.
Доп. коэф. 2
Коэф., учит. инфл.
Коэф. места расп. объекта разм. отходов (0,3 или 1)
Сумма платы: за разм. отходов
Сумма платы, всего:
находилось на хранении в отчетном периоде, всего:
в том числе:
захоронено в отч. периоде, всего:
в том числе:
в пред. устан. лимита
сверх установ. лимита
в пред. устан. лимита
сверх устан. лимита
в пред. устан. лимита
за сверхлимитное размещ.
в пред. устан. лимита
сверх устан. лимита
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
 
 
(подпись) (день, месяц, год)