Подтверждение о фиксации сведений об алкогольной продукции, не маркируемой акцизными марками, в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции

Редакция от 14.08.2006 — Действует
Приложение N 4
 
(наименование таможенного органа)
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ
О ФИКСАЦИИ СВЕДЕНИЙ ОБ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ, НЕ МАРКИРУЕМОЙ АКЦИЗНЫМИ МАРКАМИ, В ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ УЧЕТА ОБЪЕМА ПРОИЗВОДСТВА И ОБОРОТА ЭТИЛОВОГО СПИРТА, АЛКОГОЛЬНОЙ И СПИРТОСОДЕРЖАЩЕЙ ПРОДУКЦИИ
по заявке N
 
"
 
"
 
200
 
г.
N
 
"
 
"
 
200
 
года
1. ЗАЯВИТЕЛЬ
 
(наименование организации, осуществляющей импорт этилового спирта)
1.2.Местонахождение
 
(юридический адрес)
 
(фактический адрес)
1.3. ИНН
 
КПП
 
2. АЛКОГОЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ
2.1 Страна происхождения
 
2.2 Вид
 
(водка, коньяк, вино, натуральное вино, и т.п.)
2.3. Производитель
 
(наименование производителя)
2.4. Наименование алкогольной продукции
 
2.5. Содержание этилового спирта (крепость):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(в процентах)
2.6.Объем алкогольной продукции
 
(в дал)
2.7.Объем безводного (стопроцентного) спирта:
 
(в дал)
2.8. Количество единиц алкогольной продукции
 
(в штуках)
3. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ (N 171-ФЗ от 22.11.1995)
3.1. Номер
 
3.2. Дата выдачи "
 
"
 
200
 
г. 3.3. Срок действия до "
 
"
 
200
 
г.
4. ЛИЦЕНЗИЯ НА ИМПОРТ ТОВАРА (N 164-ФЗ от 08.12.2003)
4.1. Номер
 
4.2. Дата выдачи "
 
"
 
200
 
г.
5. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ
5.1. Номер
 
5.2. Дата выдачи "
 
"
 
200
 
г. 5.3. Срок действия до "
 
"
 
200
 
г.
5.4. Кем выдан:
 
(наименование органа по сертификации, выдавшего сертификат соответствия)
6. ВНЕШНЕТОРГОВЫЙ ДОГОВОР НА ИМПОРТ ПРОДУКЦИИ
6.1. Номер
 
6.2. Дата выдачи "
 
"
 
200
 
г.
7. Версия программных средств для фиксации сведений в ЕГАИС
 
8. Подпись ответственного лица, принявшего подтверждение и дата приема
 
(должность, фамилия, и.о.)
 
(подпись)
"
 
"
 
200
 
г.
9. Подпись руководителя организации
 
 
(должность, фамилия, и.о.)
 
(подпись)
М.П.
"
 
"
 
200
 
г.