Приложение 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
(КОПИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ)
В Лицензионную комиссию Росгидромета
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие
лицензии (копии документа, подтверждающего
наличие лицензии)
Регистрационный номер ____________________ от "__" _______ 200_ г.
Лицензиат ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
организационно-правовая форма, место нахождения, включая
места нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, __________________________________________________________________
места нахождения территориально обособленных подразделений
и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ (государственный регистрационный номер о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) __________________________________________________________________ ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
__________________________________________________________________
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
(копию документа, подтверждающего наличие лицензии) ______________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ
__________________________________________________________________
в соответствии с Положением о лицензировании данного вида __________________________________________________________________
деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Руководитель __________________________ _________ ________________ (наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. ________________ (дата) Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________