Форма заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии)

Редакция от 14.08.2006 — Действует

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176

                               ФОРМА
               ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ДОКУМЕНТА,
                  ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
        (КОПИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ)
                              В Лицензионную комиссию Росгидромета
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие
            лицензии (копии документа, подтверждающего
                        наличие лицензии)
 
Регистрационный номер ____________________ от "__" _______ 200_ г.
 
Лицензиат ________________________________________________________
                    (для юридических лиц - наименование,
          организационно-правовая форма, место нахождения, включая
                             места нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
        для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
  индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
     жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
    места нахождения территориально обособленных подразделений
     и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
                          деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
          (государственный регистрационный номер о создании
       юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
      внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
                    предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
         о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
__________________________________________________________________
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
(копию документа, подтверждающего наличие лицензии) ______________
__________________________________________________________________
 (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ
__________________________________________________________________
    в соответствии с Положением о лицензировании данного вида
__________________________________________________________________
     деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
                      Российской Федерации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 

    <*> Заявитель  прилагает  к  заявлению   платежный   документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2  статьи
14 Федерального  закона  от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О  лицензировании
отдельных видов деятельности".
 
Руководитель __________________________ _________ ________________
             (наименование организации) (подпись)     (Ф.И.О.)
 
                                          М.П.    ________________
                                                       (дата)
 
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________