Приложение 4
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
В Лицензионную комиссию Росгидромета
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о выдаче выписки из реестра лицензий
Регистрационный номер __________________ от "__" _________ 200_ г.
Лицензиат ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, __________________________________________________________________
места нахождения территориально обособленных подразделений
и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер о создании
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление _______ __________________________________________________________________ (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ __________________________________________________________________
в соответствии с Положением о лицензировании данного вида __________________________________________________________________
деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
Российской Федерации)
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности". Руководитель __________________________ _________ ________________ (наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. ________________ (дата) Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________