Форма заявления о выдаче выписки из реестра лицензий

Редакция от 14.08.2006 — Действует

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176

                           ФОРМА
        ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
 
                              В Лицензионную комиссию Росгидромета
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
               о выдаче выписки из реестра лицензий
 
Регистрационный номер __________________ от "__" _________ 200_ г.
 
Лицензиат ________________________________________________________
                   (для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
  организационно-правовая форма, место нахождения, включая места
                            нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
        для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
     жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
    места нахождения территориально обособленных подразделений
     и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
                          деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
           (государственный регистрационный номер о создании
       юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
      внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
                   предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
         о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
 

  просит выдать выписку из реестра лицензий на осуществление _______ __________________________________________________________________ (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ __________________________________________________________________
    в соответствии с Положением о лицензировании данного вида
__________________________________________________________________
     деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
                      Российской Федерации)
 

    <*> Заявитель   прилагает   к   заявлению  платежный документ,
подтверждающий  оплату  10  рублей  в  соответствии  с   пунктом 2
статьи 14   Федерального    закона   от    08.08.2001   N   128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности".
 
Руководитель __________________________ _________ ________________
             (наименование организации) (подпись)     (Ф.И.О.)
 
                                          М.П.    ________________
                                                       (дата)
 
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________