Форма заявления о продлении срока действия лицензии

Редакция от 14.08.2006 — Действует

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176

                            ФОРМА
          ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ
 
                              В Лицензионную комиссию Росгидромета
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
               о продлении срока действия лицензии
 
Регистрационный номер ____________________ от "__" _______ 200_ г.
 
Лицензиат ________________________________________________________
                   (для юридических лиц - наименование,
              организационно-правовая форма, место нахождения,
                          включая места нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
__________________________________________________________________
        для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
     жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
    места нахождения территориально обособленных подразделений
     и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
                           деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
           (государственный регистрационный номер о создании
       юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
      внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
                      предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
         о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
__________________________________________________________________
просит продлить лицензию на осуществление ________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в
__________________________________________________________________
     соответствии с Положением о лицензировании данного вида
__________________________________________________________________
     деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
                      Российской Федерации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Опись представленных документов на _____ листах в ____ экземплярах
прилагается.
 
Руководитель __________________________ _________ ________________
             (наименование организации) (подпись)     (Ф.И.О.)
 
                                          М.П.    ________________
                                                       (дата)
 
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________
__________________________________________________________________