Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Редакция от 14.08.2006 — Действует

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176

                            ФОРМА
      ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
                       НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
 
 
                              В Лицензионную комиссию Росгидромета
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
           о переоформлении документа, подтверждающего
                         наличие лицензии
 
Регистрационный номер _________________ от "__" __________ 200_ г.
 
Лицензиат ________________________________________________________
            (новые сведения о лицензиате: для юридических лиц -
             наименование, организационно-правовая форма, место
                    нахождения, включая места нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
        для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
     жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
    места нахождения территориально обособленных подразделений
     и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
                          деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
          (государственный регистрационный номер о создании
      юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
      внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
                      предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________
ИНН ______________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
          о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
__________________________________________________________________
просит переоформить лицензию на осуществление ____________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ в
__________________________________________________________________
     соответствии с Положением о лицензировании данного вида
__________________________________________________________________
     деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
                      Российской Федерации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Опись представленных документов на _____ листах в ____ экземплярах
прилагается.
 
Руководитель __________________________ _________ ________________
             (наименование организации) (подпись)     (Ф.И.О.)
 
                                          М.П.    ________________
                                                       (дата)
 
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________
__________________________________________________________________