Форма заявления о предоставлении лицензии

Редакция от 14.08.2006 — Действует

Приложение 1

УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176

                              ФОРМА
               ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
 
                              В Лицензионную комиссию Росгидромета
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении лицензии
 
Регистрационный номер _____________________ от "__" ______ 200_ г.
 
Соискатель лицензии
__________________________________________________________________
   (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая
         форма, место нахождения, включая места нахождения
__________________________________________________________________
территориально обособленных подразделений и объектов, используемых
        для осуществления лицензируемой деятельности; для
__________________________________________________________________
 индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
     жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________
    места нахождения территориально обособленных подразделений
     и объектов, используемых для осуществления лицензируемой
                          деятельности)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОГРН _____________________________________________________________
           (государственный регистрационный номер о создании
      юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
      внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
                     предпринимателе в ЕГРИП)
ИНН ______________________________________________________________
     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
              о постановке соискателя лицензии на учет в
                           налоговом органе)
__________________________________________________________________
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
__________________________________________________________________
 (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ
__________________________________________________________________
    в соответствии с Положением о лицензировании данного вида
__________________________________________________________________
     деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
__________________________________________________________________
                      Российской Федерации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Опись представленных документов на ____ листах в _____ экземплярах
прилагается.
 
Руководитель __________________________ _________ ________________
             (наименование организации) (подпись)     (Ф.И.О.)
 
                                          М.П.    ________________
                                                       (дата)
 
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________