Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Росгидромета
от 14.08.2006 N 176
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В Лицензионную комиссию Росгидромета ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии Регистрационный номер _____________________ от "__" ______ 200_ г. Соискатель лицензии __________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения __________________________________________________________________ территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности; для __________________________________________________________________ индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место
жительства, данные документа, удостоверяющего личность, __________________________________________________________________
места нахождения территориально обособленных подразделений
и объектов, используемых для осуществления лицензируемой деятельности) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ОГРН _____________________________________________________________ (государственный регистрационный номер о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) __________________________________________________________________ просит предоставить лицензию на осуществление ____________________ __________________________________________________________________ (наименование лицензируемого вида деятельности с указанием работ __________________________________________________________________
в соответствии с Положением о лицензировании данного вида __________________________________________________________________
деятельности, утвержденным Постановлением Правительства __________________________________________________________________ Российской Федерации) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Опись представленных документов на ____ листах в _____ экземплярах прилагается. Руководитель __________________________ _________ ________________ (наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. ________________ (дата) Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________