Приложение N 5
к Административному регламенту,
утв. Приказом
Министерства информационных
технологий и связи Российской Федерации
от 29 сентября 2006 г. N 127
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ
ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о переоформлении разрешения на применение
франкировальной машины
1. Владелец
франкировальной
машины: ______________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма
юридического лица в соответствии с
учредительными документами или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения: ______________________________________________
(место нахождения (место жительства)
юридического лица (индивидуального
предпринимателя))
Почтовый адрес: ______________________________________________
(адрес для переписки)
ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ___________________
2. Наименование модели (серии)
франкировальной машины: __________________________________
3. Место установки
франкировальной машины: __________________________________
4. Причина переоформления
разрешения на применение
франкировальной машины <**>: __________________________________
5. Номер и дата выдачи
переоформляемого разрешения __________________________________
6. Возможные дата и время
проведения проверки __________________________________
Владелец франкировальной Подпись владельца машины франкировальной машины и (должность, Ф.И.О. полностью) печать ______________________________ ________________________ МП
<*> К заявлению прилагаются: переоформляемое разрешение; копия технического паспорта франкировальной машины; нотариально заверенная копия свидетельства о постановке владельца франкировальной машины на учет в налоговом органе; копия договора с организацией федеральной почтовой связи (филиалом организации) на оказание услуг почтовой связи с использованием франкировальной машины; копии имеющихся сертификатов соответствия, оттиск клише франкировальной машины.
<**> В качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории использования; изменение организационно-правовой формы (изменение названия) владельца франкировальной машины, замена клише франкировальной машины.