Приложение N 4
к Административному регламенту,
утв. Приказом
Министерства информационных
технологий и связи Российской Федерации
от 29 сентября 2006 г. N 127
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ
ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО
ИЛИ ИСПОРЧЕННОГО
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
о выдаче разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного (испорченного) 1. Владелец франкировальной машины: ______________________________________________ (наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) Место нахождения: ______________________________________________ (место нахождения (место жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)) Почтовый адрес: ______________________________________________ (адрес для переписки) ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ___________________ 2. Наименование модели (серии) франкировальной машины: __________________________________ 3. Место установки франкировальной машины: __________________________________ 4. Номер и дата выдачи утраченного (испорченного) разрешения __________________________________ 5. Причина оформления нового разрешения <**>: __________________________________
Владелец франкировальной Подпись владельца
машины франкировальной машины и
(должность, Ф.И.О. полностью) печать
______________________________ ________________________
МП
<*> К заявлению прилагается испорченное разрешение.
<**> В качестве причины выдачи нового разрешения указывается: утрата разрешения; порча разрешения.