Приложение
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 27.09.2006 N 2209-Пр/06
Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития
Акт
о результатах инспекционной проверки по контролю
за соблюдением государственных стандартов
социального обслуживания
"__" ______________ 200_ г. ________________________
(дата составления акта) (место составления акта)
В соответствии с приказом Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от "__" ______ 2006 г. N ____ проведена инспекционная проверка: __________________________________________________________________
(указать цели, задачи и предмет, даты начала и окончания
__________________________________________________________________
проводимой инспекционной проверки)
Инспекционная группа в составе: _________________________________________ ________________________ (должность, место работы руководителя (Фамилия, имя, отчество) инспекционной группы) _________________________________________ ________________________
(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_________________________________________ ________________________
(должность, место работы члена (Фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
Вводная часть: __________________________________________________________________ (указать наименование проверяемого юридического лица; юридический адрес; фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица, информацию о деятельности организации, по
отношению к которой проводилась инспекционная проверка)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе инспекционной проверки установлено: __________________________________________________________________ (указать сведения о результатах инспекционной проверки, в том числе о выявленных нарушениях) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Выводы:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Предложения:
__________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи членов инспекционной группы: ____________________________ ___________ _________________________ (должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество) руководителя инспекционной группы) ____________________________ ___________ _________________________ (должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество) члена инспекционной группы) ____________________________ ___________ _________________________ (должность, место работы (подпись) (Фамилия, имя, отчество) члена инспекционной группы) __________________________________________________________________ (указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении инспекционной проверки, его подпись)
Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр передан: __________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя
юридического лица (полное наименование), получившего настоящий Акт
по результатам инспекционной проверки)
К Акту прилагаются документы или их копии, связанные с результатами инспекционной проверки.