Приложение 2
Акт приема-передачи
информации о работающих гражданах, застрахованных
по обязательному медицинскому страхованию,
работающих на территории
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
по состоянию на ______________ 2006 г.
месяц
N ______________ от "__" ____________ 200_ г.
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,
__________________________________________________________________
наименование отделения Пенсионного фонда Российской Федерации)
и ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя,
__________________________________________________________________
наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
составили настоящий акт о том, что
__________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
передал, а _______________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного фонда Российской
Федерации)
приняло в электронной форме файл данных (полностью, изменений) о
(нужное подчеркнуть)
гражданах, застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию, работающих на территории
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на ____________ человек.
Из них по результатам обработки представленных данных ТФОМС с
данными отделения Пенсионного фонда Российской Федерации
идентифицировано в качестве работающих граждан на
территории субъекта Российской Федерации _________________________
человек.
Руководитель отделения Руководитель территориального фонда
Пенсионного фонда Российской обязательного медицинского
Федерации страхования
______________________________ ___________________________________
______________________________ ___________________________________
(должность, ФИО, подпись) (должность, ФИО, подпись)
"__" ____________ 200_ г. "__" _______________ 200_ г.
М.П. М.П.