Форма признана УТРАТИВШЕЙ СИЛУ
ПРИКАЗОМ Минтруда РФ от 22.01.2015 N 35н
Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2006 N 744
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Приложение N 1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
к Порядку, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
утвержденному Приказом | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Минздравсоцразвития России | ||||||||||||||||||||||||||||||||
от 1 ноября 2006 г. N 744 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Принадлежность к гражданству: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без | ||||||||||||||||||||||||||||||||
гражданства (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Адрес места жительства: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего
личность |
Дата выдачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа |
Дата рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
Место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сведения о законном представителе недееспособного лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность законного
представителя |
Дата выдачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа |
Дата рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
Место рождения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного
представителя |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер документа |
Дата выдачи |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
||||||||||||||||||||||||||||||||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" по категории: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Герой
Социалистического Труда; |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Полный кавалер ордена
Трудовой Славы. |
||||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить | V |
) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных статьями 2 - 6.1 Федерального закона от 9 января 1997 г. N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального закона) для Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||||
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют документу, удостоверяющему личность |
Подпись
специалиста |
|||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Перечень | ||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | шт. | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. | шт. | |||||||||||||||||||||||||||||||
3. | шт. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
приняты. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный
номер заявления |
Принял |
|||||||||||||||||||||||||||||||
дата приема заявления |
подпись
специалиста |
|||||||||||||||||||||||||||||||
(линия
отреза) |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
приняты. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный
номер заявления |
Принял |
|||||||||||||||||||||||||||||||
дата приема заявления |
подпись
специалиста |
|||||||||||||||||||||||||||||||