Приложение N 23
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида
деятельности
Я ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, N ___, выданный "__" _______ г.
__________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
телефон: _____________________, телефакс: ________________________
основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации (ОГРН) ___, серия свидетельства ___,
N __________, выданного "__" _______________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства _______, N _______, выданного "__" ________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _________________
(вид
_________________________________________________________________,
деятельности)
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от
"__" ________ г. N ________________
_______________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.