Приложение N 21
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель ____________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, N ____, выданный "__" ______ г.
__________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: _____________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
телефон: _______________________, телефакс: ______________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации (ОГРН) ___, серия свидетельства _____,
N ____, выданного "__" ________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
серия свидетельства ________, N ________, выданного "__" ______ г.
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N _______
в связи с ________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности _______________________________
(указать вид деятельности)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л. ______________ _______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.