Приложение N 6
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ
Утверждаю
_______________________
(должность)
_______________________
(фамилия и инициалы)
"__" _______________ г.
М.П.
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем
лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении деятельности
по предупреждению и тушению пожаров
"__" __________ г. гор. _______________
На основании заявления _______________________________________
(наименование юридического лица
__________________________________________________________________
или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________
в присутствии ________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по ___________________
(указать вид
__________________________________________________________________
деятельности)
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
__________________________________________________________________
или индивидуального предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: __________________________________________
Почтовый адрес: __________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Телефон: _____________________, факс: ____________________________
Организационно-правовая форма: ___________________________________
Руководитель предприятия: ________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ________________________________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет __________________________________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ___________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ___ __________________________________________________________________ Выводы и предложения по результатам проверки: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Члены комиссии: __________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, подпись) __________________________________________________ __________________________________________________
Один экземпляр акта на _____ листах получил. "__" ___________ г. _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) Отметка о направлении (вручении): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Телефон доверия: _____________