Приложение N 2
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
________________________________________________
(Руководителю федерального органа лицензирования
________________________________________________
в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель: ___________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, N ____, выданный "__" ______ г. __________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: _____________________________________________________ (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______ __________________________________________________________________ телефон: ________________________, телефакс: _____________________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________________, серия свидетельства ________, N __________, выданного "__" ____ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ серия свидетельства ________, N __________, выданного "__" ____ г. просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __ __________________________________________________________________ (указать вид деятельности) __________________________________________________________________
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __ л. ________________________ ____________________ (фамилия и инициалы) (подпись) М.П.